Pour une économie non-aristotélicienne / For a non-Aristotelian economy

18 avril 2017

Libération: Grève de foi dans les hôpitaux publics

Filed under: Actualité, Economie, Enseignement, fonction publique, hôpital, Management, médecine — Étiquettes : , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 10:55

Par Eric Favereau 17 avril 2017 à 20:06

http://www.liberation.fr/france/2017/04/17/greve-de-foi-dans-les-hopitaux-publics_1563350

Jeudi, au CHU de Limoges. Quatre salariés se sont mis en grève de la faim (dont les deux de gauche et la personne au fond à droite, accompagnés par la secrétaire CGT de l’hôpital).Zoom
Jeudi, au CHU de Limoges. Quatre salariés se sont mis en grève de la faim (dont les deux de gauche et la personne au fond à droite, accompagnés par la secrétaire CGT de l’hôpital). Photo Thierry Laporte

Manque de moyens, absentéisme, souffrance au travail… Les nombreux problèmes observés dans le monde de la santé s’aggravent. Au point qu’à Limoges, pendant une semaine, quatre salariés ont organisé une grève de la faim, une première dans un établissement médical.

Cela fait maintenant trente-quatre ans qu’elle est infirmière au bloc opératoire du CHU de Limoges. Maryse gagne environ 2 400 euros par mois. «Quand je suis arrivée en 1982, j’avais le sentiment d’avoir un avenir, cela s’améliorait, on avait l’impression d’avancer, de faire de mieux en mieux. Et là, depuis quelques années, tout baisse, tout se dégrade. Et c’est ma grande déception. Oui, nous sommes fatigués et ce n’est pas simplement dû à mon âge.»

Des mots simples, sans exagération. Comme un aveu. Un sentiment, diffus mais bien réel, de lassitude, que l’on retrouve un peu partout dans les couloirs interminables du CHU de Limoges. Ce sentiment de ne plus trop bien faire son travail, d’être pressuré. Et cette plainte, qui n’a rien d’unique, se ressent dans beaucoup d’établissements de l’Hexagone.

Le CHU de Limoges n’est pas un cas exceptionnel. Il est, de fait, comme un grand nombre d’hôpitaux : il va bien et il va mal.

Il va bien, car dans les plus de 2 000 lits de cet établissement, derrière les 700 000 consultations externes qui ont lieu chaque année et les 50 000 séjours d’hospitalisations, on y est plutôt bien soigné, avec en plus quelques services très réputés. En même temps, tel un point noir, c’est là, dans le hall du bâtiment central, à la mi-mars, que quatre membres du personnel de la CGT et de SUD se sont installés, débutant une grève de la faim. Une initiative totalement inédite dans le monde des grands syndicats de la santé.

Pression

«Mais avait-on le choix ? nous explique Christophe Zegaid, agent de sécurité incendie, syndiqué à la CGT. Les gens sont en souffrance, il y a un taux d’absentéisme de près de 10 %. C’est énorme, cela veut dire que tous les jours sur 5 000 salariés 500 personnes ne sont pas là. Et la direction ne fait rien. Ne dit rien.»

Depuis trois ans, le CHU de Limoges s’effrite, car il est en déficit. «Nous avons autour de 6 à 7 millions d’euros de déficit pour un budget de 220 millions», explique le professeur Alain Vergnenègre, pneumologue, qui préside la Commission médicale d’établissement, la structure qui regroupe tous les médecins. Le CHU s’est, en effet, lancé dans une vaste renovation-construction d’un nouveau bâtiment : coût, 540 millions. Ne recevant que 50 millions de subventions, il doit s’autofinancer en très grande partie. Mais comment ? Plus de 60 % des dépenses hospitalières sont des dépenses de personnel. D’où la pression. «Aujourd’hui, il y a près de 900 contractuels, constate Florence, responsable de la CGT. La plupart sont des gens qui sont là depuis des années, certains depuis quinze ans. Les départs à la retraite ne sont pas remplacés, les congés maternité non plus». Et elle poursuit : «Depuis deux ans, tout s’est aggravé, les longues maladies ne sont plus remplacées. On a fait des grèves, des AG, rien. On nous répond que l’investissement est prioritaire. Les gens n’en peuvent plus.»

Équilibre incertain

«On s’est dit, poursuit le représentant de SUD, que le CHU est en train d’imploser, silencieusement, service par service. Allez voir en ophtalmo, il y a 60 personnes qui attendent, parce qu’il n’y a qu’une secrétaire pour tout faire. Elle n’en peut plus.» Et c’est donc dans ce désarroi ambiant qu’a germé l’idée d’un acte d’éclat : une grève de la faim. «On était réticent, au départ», poursuit Florence de la CGT. «Nous ne sommes pas des fous furieux, argumente un des quatre grévistes, nous sommes des pères de famille, et on ne voulait ni être des héros ni des martyrs.» Le 20 mars, ils se sont installés. En plein dans le hall. Des matelas posés par terre, puis des tables pour la pétition. Et le Samu qui a accepté de les examiner quotidiennement. «Au début, la direction nous disait qu’il n’y avait que 23 postes vacants. Une vaste blague», ironise Aymeric Martin, de la CGT. Le mouvement prend de l’ampleur, la direction se doit de réagir, appelle à la négociation. Réunion tous les jours. Le 24 mars, lors d’un conseil de surveillance, les syndicats envahissent la salle. Et disent qu’ils ne sortiront pas sans un accord.

Finalement, les deux parties se retrouvent sur la volonté de créer un pool de suppléance, avec 60 temps-plein pour les absents. Quant aux contractuels, le but est de faire en sorte que chaque année 20 % d’entre eux soit titularisé. «Enfin une réponse», notent à l’unisson la CGT et SUD. La direction générale – qui n’a pas souhaité nous répondre – a donc lâché. La grève de la faim est arrêtée. Vaille que vaille, les responsables du CHU tentent de se maintenir sur un équilibre incertain, sans avoir beaucoup de cartes en main. «Je comprends les préoccupations des syndicats même si la réalité financière est contrainte. Si l’objectif est de faire des économies, nous souhaitons maintenir la qualité des soins», avait ainsi expliqué le directeur. En mars , le même directeur au journal Populaire : «J’ai bien conscience des tensions et des difficultés qui existent. L’orthopédie est un exemple parmi tant d’autres. En gériatrie aussi, où la charge de travail est importante. Mais la réponse à apporter ne tient pas en une phrase. Elle est complexe car il y a bien sûr le contexte de resserrement financier au niveau national, que l’on doit accepter et des problématiques inhérentes au CHU de Limoges…» Il y a bien une structure pour l’amélioration de la qualité du travail, mais elle ne s’est pas réunie depuis un an.

Travail de proximité

De fait, là comme ailleurs, l’administration est coincée. Elle sait qu’elle ne sera jugée par la tutelle que sur le volet financier de son action. Pour le reste… Il s’agit de tenir. «Les défis sont nombreux», note avec philosophie le professeur Alain Vergnenègre. Pour lui, un des enjeux les plus urgents est de maintenir l’attractivité du lieu pour les médecins. La tâche n’est pas simple, Limoges est loin de Paris en train. Il manque des radiologues et des anesthésistes, 15 postes sont vacants. «On doit avoir recours à l’intérim : 1 000 euros par jour», lâche Alain Vergnenégre. Bref, le CHU doit jongler pour retenir les médecins de haut vol, d’autant qu’il y a une clinique privée qui se montre très attirante, en tout cas financièrement, pour les médecins de la région. Aujourd’hui, hors de tout cadre, les directions des hôpitaux monnayent ainsi le salaire de certains médecins hospitaliers pour qu’ils viennent ou pour qu’ils restent. «On a une augmentation d’activité de 2 % par an, ce n’est pas rien, mais avec un budget contraint, comment faire ?» poursuit le professeur Alain Vergnenégre.

Ainsi va le CHU de Limoges, indispensable mais fragile. Avec des pôles d’excellence, comme la chirurgie de la main ou la prise en charge des AVC. Dans le pôle maternité, l’équipe autour du Dr Piver est ainsi la première en France à se lancer dans les greffes d’utérus. Selon l’observatoire régional de santé du Limousin, le CHU ne fait pas, non plus, trop mal son travail de proximité, avec des séries de consultations avancées dans les territoires et les petits hôpitaux avoisinants. Mais jusqu’à quand ? Réalisée fin 2014 par l’observatoire régional de santé du Limousin sur la souffrance des soignants, une étude révélait que 23 % des médecins travaillant à l’hôpital présentaient un degré élevé d’épuisement professionnel. 10 % d’entre eux se disaient même en état de burn-out sévère.

Eric Favereau             

15 avril 2017

Le Figaro: Les très chers audits de l’Assistance publique

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http://sante.lefigaro.fr/article/les-tres-chers-audits-de-l-assistance-publique

Par 

INFO LE FIGARO – En 2016, l’AP-HP a dépensé plus de 1,2 million d’euros en missions de conseil qu’elle est pourtant en mesure de mener en interne.

Une administration exsangue a-t-elle les moyens de dépenser les deniers publics pour faire des expertises externes qu’elle est en mesure de réaliser en interne? Selon des documents de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) que Le Figaro s’est procurés, plus d’1,2 million d’euros a ainsi été alloué à des prestataires extérieurs pour la seule année 2016.

La somme de 1,2 million d’euros représente 153 années de prise en charge de cancer du sein et 516 accouchements à l’AP-HP.

Parmi eux, des cabinets de conseil comme Capgemini, Ylios, Adopale, Toptech ou GE Healthcare. Qu’ont-ils accompli? Une mission sur la chirurgie ambulatoire pour un total de 202.080 euros. Elle visait quatre hôpitaux, dont Cochin et Lariboisière. Une autre, intitulée «optimisation des blocs opératoires» a coûté 207.900 euros pour cinq établissements (Mondor, Louis Mourier, Saint-Antoine, Cochin et Lariboisière). Encore une? «La réduction du temps d’accès aux consultations» pour la modique somme de 190.704 euros. L’audit concernait Avicenne, La Pitié, Lariboisière et Robert Debré.

En octobre dernier, la Cour des comptes épinglait la précédente directrice de l’AP-HP. Il lui était reproché d’avoir eu recours à des coachs et des consultants extérieurs privés. Montant des prestations d’audit extérieures: 3,7 millions d’euros pour trois ans de mandat. Mireille Faugère avait été débarquée en novembre 2013, officiellement pour sa gestion des urgences de l’Hôtel-Dieu, une éviction «politique», selon elle.

«Optimisation des blocs»

Interrogé par Le Figaro, un cadre du siège de l’AP tombe de sa chaise: «En interne, il existe des entités compétentes pour faire ce genre d’audits. Pourquoi a-t-on besoin de consultants externes et pour quels résultats? Martin Hirsch (directeur général de l’AP-HP depuis fin 2013, NDLR) nous avait dit qu’il n’était plus possible de dépenser ainsi l’argent du contribuable.» Devant l’intitulé des missions réalisées, ce même cadre répond: «L’optimisation des blocs? Mais on en fait depuis dix ans, il faut arrêter!» Un politique, proche de Martin Hirsch, grand connaisseur du monde de la santé et des cabinets ministériels, ajoute: «Au siège, il y a une structure appelée le cimetière des éléphants censée réaliser des audits, exactement ce qu’ils demandent à Capgemini. L’AP a de quoi faire en interne, comme toutes les grandes administrations.»

La somme de 1,2 million d’euros représente 153 années de prise en charge de cancer du sein et 516 accouchements à l’AP-HP. Le budget annuel de cette dernière est de 7,3 milliards d’euros. Amer, un médecin fait observer que ce total «c’est entre dix et quinze postes de praticien hospitalier pour une année, selon l’échelon». C’est aussi plus d’une trentaine de salaires d’infirmières en début de carrière.

Contacté par Le Figaro, Martin Hirsch, ancien haut-commissaire du gouvernement Fillon, assure pourtant: «Quand je suis arrivé à l’AP-HP, j’ai mis fin aux marchés que j’ai trouvés avec de grands cabinets de consultants. J’ai décidé qu’on n’aurait plus recours à ce type de prestations onéreuses et qui me semblaient relever de ce qu’on devait faire nous-mêmes. Cela m’a conduit à baisser le budget de la direction du pilotage et de la transformation, qui dépensait environ 1,5 million d’euros pour ce type de prestations et le ramener à 50.000 euros par an.» Des affirmations contredites par les chiffres consultés par Le Figaro.

16 mars 2017

La vie des idées: Qui ne dit mot consent ?

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Pour une nouvelle loi sur le don d’organes

par Guillaume Durand , le 14 mars
[14-03-2017]
Selon la nouvelle loi sur le don d’organes, nous devons avoir explicitement refusé d’être donneur pour que nos organes ne soient pas prélevés à notre mort. Mais peut-on ainsi présumer le consentement ? Quels sont les présupposés philosophiques d’une telle loi ?

23 janvier 2017

Pour une pratique globale et solidaire, le Syndicat de Médecine Générale (SMG) appelle les médecins à refuser la ROSP

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http://www.smg-pratiques.info/Pour-une-pratique-globale-et.html

par SMG.
Mis à jour le jeudi 5 janvier 2017

Par une lettre ouverte, le SMG réitère son appel aux médecins à refuser la Rémunération par Objectifs de Santé Publique (ROSP) avant le 23 janvier 2017.

Le SMG a toujours dénoncé et refusé la ROSP depuis sa création en 20111. Il s’agit d’un outil de rémunération qui incite financièrement les médecins à pratiquer selon des critères discutables2 qui peuvent entrer en contradiction avec les intérêts ou les souhaits du patient (par exemple, le dépistage organisé du cancer du sein ou la vaccination contre le papillomavirus). La ROSP introduit donc un conflit d’intérêt entre le patient et le médecin.

La version de la ROSP inscrite dans la nouvelle convention de 2016 introduit la possibilité de modifier les indicateurs par la direction de l’UNCAM sans repasser par une négociation conventionnelle (article 27). Il est très probable que les prescriptions de biologies, de transports ou les indemnités journalières seront ainsi contingentées dans un objectif purement comptable.

Le SMG s’est toujours opposé au paiement à l’acte mais ne défend pas un système qui incite à la fragmentation de la pratique au détriment de la globalité et de la pluralité. D’autres rémunérations existent comme le forfait, la capitation ou le salariat. Ils ont montré leur pertinence, par exemple en Belgique.

1 . http://www.smg-pratiques.info/CONVENTION-2016-ALERTE-Danger-sur.html
2. Revue Prescrire, Rémunération sur résultats : objectifs de soins et de coûts, Juillet 2013/Tome 33. N° 357(539-542).

titre documents joints:

Sur le même sujet:

3 janvier 2017

Bruno Dubuc : Laborit dans l’Eloge de la suite, décembre 2016

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Lordon, Spinoza et une étude récente rappellent les travaux de Laborit

Publié le 23 décembre 2016

Je suis revenu lundi dernier à un billet « ordinaire » sur le blogue du Cerveau à tous les niveaux, ayant fini mon cours sur la cognition incarnée que j’ai donné cet automne à l’UQAM [et dont les présentations complètes en format pdf sont disponibles ici]. Comme je m’en inspirais également pour mes billets sur Éloge de la suite, je reviens donc par le fait même aussi à mes billets « normaux » sur ce site après avoir trouvé finalement pas mal de liens entre mes 14 séances et l’œuvre de Laborit.

Mais d’abord, une dernière réaction par rapport à ce que j’ai écrit lundi sur la Cerveau à tous les niveaux au sujet de cette étude qui vient d’être publiée dans le numéro du 25 novembre dernier de la revue Science. Car comme vous allez le constater, les liens avec Laborit sont trop évidents pour les passer sous silence.

L’étude démontre que la position de subordination dans un groupe semble avoir des effets néfastes sur le système immunitaire. Tiens, tiens… Ça ressemble un peu à ce que Laborit a dit et écrit au moins 950 000 fois, non ?

Bon, j’aurais le goût de vous laisser là-dessus et de vous annoncer tout de suite que je vais prendre ça « off » la semaine prochaine pour décanter un peu mon automne et passer du temps avec « mes chers contemporains »… Mais cette formule m’amène justement à vous parler d’un dernier truc en 2016 (promis !). Il s’agit d’une série de documentaires indépendants portant ce titre et réalisé par Usul. Et le seul épisode que j’ai écouté à date, celui sur Frédéric Lordon intitulée « L’économiste » m’a beaucoup plus car il montre bien la pertinence du contre-discours de Lordon en ces temps où les alternatives au discours hégémonique du capitalisme néolibéral atteint des sommets dans l’endoctrinement des masses. Quel est le rapport avec Laborit ? Celui, justement, du conditionnement et des beaux discours logiques pour le couvrir que Laborit a lui aussi tant décrié.

L’article est en ligne à http://www.elogedelasuite.net/?p=3404

De Feynman à Friston, en passant par Laborit: minimiser l’entropie pour survivre

Publié le 16 décembre 2016

J’ai lu quelque part que le grand physicien et prix Nobel Richard Feynman, sachant qu’il lui restait peu de temps à vivre, aurait dit qu’il donnerait cher juste pour avoir accès à un simple « textbook » de physique écrit.. dans quelques siècles. Sans doute pour voir où les connaissances générales sur l’univers en serait rendues, lui qui était d’une insatiable curiosité.

Cela m’a fait penser au sujet de la dernière séance du cours sur la cognition incarnée que j’ai donné à l’UQAM cet automne. Dans mon résumé de lundi dernier de cette séance dans le blogue du Cerveau à tous les niveaux, je présentais l’idée générale de la minimisation de l’énergie libre, ce principe popularisé par Karl Friston qui est à la base de notre compréhension du cerveau en tant que machine à faire des prédictions. Car il existe un filiation entre Feynman et Friston à travers ce concept d’énergie libre qu’il faudrait, explique Friston, constamment minimiser pour se maintenir en vie. C’est, grosso modo, la même chose que de dire qu’un être vivant doit maintenir sa structure pour pouvoir survivre dans un univers où l’entropie est inéluctablement croissante (où tout tend au désordre, pour le dire autrement).

Cette formulation nous ramène aussi tout droit à Laborit. Plus précisément au livre le plus « thermodynamique » qu’il a sans doute écrit, l’un de ses premiers également : Du soleil à l’Homme, publié en 1963. Sous-titré « L’organisation énergétique des êtres vivants » et dédié à Alfred Korzybski, ce livre contient des passages qui expliquent fort bien ce sur quoi des gens comme Friston tentent aujourd’hui d’élaborer des théories unifiées de la cognition et de l’action humaine (ce que Laborit avait déjà entrepris à son époque).

http://www.elogedelasuite.net/?p=3393

L’énaction de Francisco Varela et « la seule raison d’être d’un être » de Laborit

Publié le 9 décembre 2016

L’an passé, à pareille date, j’écrivais dans Éloge de la suite :

« Il y aura, à Montréal cet hiver, un film, un cours et une exposition sur Henri Laborit ! Et si je l’annonce aujourd’hui, c’est que l’unique rencontre entre Laborit et Francisco Varela, rencontre qui a été filmée et constitue en quelque sorte le nœud gordien de mon film, a eu lieu un 9 décembre, en 1992… »

La première du film avait bel et bien eu lieu en février 2016, avec l’exposition et le cours qui s’étaient poursuivis les semaines suivantes jusqu’à ce que le film soit mis en ligne (du moins sa partie 2 de 4 intitulée Biologie) en mai 2016.

Pour ce qui est de l’unique rencontre entre Laborit et Varela, j’ai retrouvé dans mes cassettes vidéo (en préparant le montage avec Michèle Duzert que je vous ai présenté le 21 novembre dernier pour souligner le 2e anniversaire du site) un extrait où Mme Duzert me lit une lettre que lui avait envoyée Laborit…

http://www.elogedelasuite.net/?p=3379

5 décembre 2016

Bruno Dubuc: Laborit, pionnier de la psycho-neuro-immunologie

http://www.elogedelasuite.net/?p=3370

Comme je l’ai expliqué ici, je donne cet automne un cours sur la cognition incarnée à l’UQAM. Chaque lundi, je publie dans le blogue du Cerveau à tous les niveaux un résumé de la séance que je donne le mercredi suivant. Et chaque vendredi, je fais ici des liens entre le travail de Laborit et le thème de la semaine (les présentations des séances du cours en format pdf sont disponibles ici).

Cette semaine, nous avons donné un aperçu de la complémentarité du système nerveux, hormonal et immunitaire dans le corps humain. On a donc, entre autres, parlé de la psycho-neuro-immunologie en rappelant tout d’abord qu’elle s’est développée à partir des travaux de Robert Ader à partir du milieu des années 1970.

Celui-ci avait réussi à conditionner des rats en associant la prise d’un liquide sucré à une substance immunosuppressive, de sorte que l’eau sucrée seule parvenait ensuite à diminuer les défenses immunitaires de l’animal. On commençait alors à admettre que le système nerveux pouvait interagir directement avec le système immunitaire (ici par l’entremise d’un conditionnement associatif).

Mais on s’en doutait depuis un certain temps déjà, notamment par l’entremise des travaux de Hans Selye qui avait montré que lorsque le corps subit une agression ou qu’il perçoit une menace, des remaniements hormonaux surviennent très rapidement. Et l’on connaissait déjà ce que l’on appelle l’axe hypothalamo-hypophysio-surrénalien, c’est-à-dire comment l’hypothalamus du cerveau communique avec la glande hypophyse qui à son tour va stimuler d’autres glandes dans le corps, dont les glandes surrénales. On avait donc là aussi une interaction du cerveau avec un autre grand système, le système hormonal.

Mais pour en revenir à la neuro-psycho-immunologie, Joël de Rosnay écrivait, dans un hommage posthume à Laborit en 1995 :

« [Laborit] ouvre la voie de la neuro-psycho-immunologie […] L’inhibition de l’action peut être le facteur déclenchant de désordres neuro-psycho-immunologiques. […] Les trois réseaux qui assurent l’homéostasie du corps (système nerveux, immunitaire et hormonal) convergent et s’interpénètrent. Des molécules ubiquitaires comme l’insuline, la vasopressine, l’ocytocine, ou les cytokines interviennent à plusieurs niveaux de ces réseaux, confirmant l’approche proposée par Laborit dans les années 60. »

Ce constat, fait il y a plus de 20 ans, est encore plus d’actualité que jamais. Un exemple très récent, parmi beaucoup d’autres : je lisais pas plus tard que vendredi dernier qu’une étude, qui vient d’être publiée dans Science, montre que la position relative d’un singe rhésus dans la hiérarchie de dominance de son groupe influence le fonctionnement de son système immunitaire.

En effet, plus le rang d’un singe est bas dans la hiérarchie, moins il produit de cellules immunitaires d’un certain type et plus il produit de molécules pro-inflammatoires. Ce changement est déclenché par l’activation ou non de gènes : quand un animal change de position dans la hiérarchie (suite à une manipulation des groupes par les expérimentateurs), le taux d’expression de ces gènes change aussi. Par exemple, un animal bas dans la hiérarchie active plus de gènes reliés à l’inflammation. L’inflammation est normale et utile pour combattre les infections. Mais quand ces mécanismes inflammatoires sont activés en l’absence de microbes, probablement juste par le stress infligé par les individus dominants, alors ils deviennent néfastes pour la santé.

Détail intéressant, les individus subordonnés qui se faisaient le plus toiletter (“grooming”) étaient ceux qui avaient les processus inflammatoires les moins élevés. Comme quoi le réconfort ressenti par les attentions des autres a non seulement un effet psychologique, mais également un effet physiologique réel.

Ce qui fait dire au Dr. Noah Snyder-Mackler, auteur principal de l’étude :

“I think there’s a really positive social message. If we’re able to improve an individual’s environment and social standing, that should be rapidly reflected in their physiology and immune cell function. “

Laborit et Resnais n’auraient pu qu’être d’accord, eux qui avaient montré si clairement il y a plus de 35 dans Mon oncle d’Amérique tous les effets néfastes sur la santé de l’inhibition de l’action découlant de la subordination sociale.

Bruno Dubuc: Comment sortir de la phrénologie avec Anderson et des « mécanismes de défense » avec Laborit

Lire l’article en entier: http://www.elogedelasuite.net/?p=3340

Extrait : « L’autre exemple qui me vient à l’esprit est l’expression « inhibition de l’action » mise de l’avant par Laborit. Car ayant compris les conséquences sociales des réactions organiques au stress que son ami Hans Selye avait mis à jour, Laborit a vu à quel point ces effets néfastes pour la santé découlaient directement d’une impossibilité de fuir ou de lutter contre une menace réelle ou perçue, donc d’agir. Il a même étudié les bases cérébrale de ce système qui peut, dans certaines situations pas trop prolongées, être adaptatives. Je pense à ce petit rongeur qui aperçoit un rapace au-dessus de lui et ne peut lutter ni fuir sans être repéré, alors il fige et espère passer inaperçu. Même chose pour l’employé qui ne peut fuir son boulot parce qu’il a une famille à nourrir ou sauter au cou de son patron qui vient de l’insulter car il aurait des ennuis avec la police… Alors il peut « prendre sur lui » et attendre que ça passe. Mais s’il reste dans cet état d’inhibition de l’action trop longtemps, son système étant alors tout entier alors orienté vers l’action (qui ne se fait pas), les organes associés à la digestion ou au système immunitaire seront mal irrigués. Et cette mauvaise irrigation sanguine aura un effet dévastateur sur sa santé si elle persiste trop longtemps.

Voilà pourquoi parler « d’inhibition de l’action », au lieu de simplement « stress » ou même « stress chronique », nous permet de comprendre beaucoup mieux ce qui se passe en nous dans de telles situations. Cela, Laborit l’avait bien compris, lui qui, comme Michael Anderson, montre qu’il faut parfois changer le vocabulaire pour sortir des ornières conceptuelles qui nous empêchent de progresser dans notre compréhension des processus complexes qui nous animent. »

7 novembre 2016

Bruno Dubuc: Eloge de la suite, 16/09/2016 – 15/10/2016

Autopoïèse et émergence des systèmes nerveux : quand Varela et Laborit se rejoignent  http://www.elogedelasuite.net/?p=3242

Publié le 16 septembre 2016

Il y a, dans cette deuxième séance, un autre « point de contact » évident avec Laborit et on peut dire qu’il passe par mon film Sur les traces d’Henri Laborit, associé à ce site. On assiste en effet, à la fin de ce film, à l’unique rencontre entre Laborit et Francisco Varela le 9 décembre 1992 au laboratoire de Boucicaut. Or Varela est abondamment cité dans cette seconde séance puisque c’est lui et Humberto Maturana qui ont théorisé, au début des années 1970, le concept d’autopoïèse qui est présenté dans la première partie de la séance et discuté en détail dans la seconde.

Cette définition première d’autopoïèse pour décrire l’essence d’un être vivant (« un réseau complexe d’éléments qui régénèrent constamment, par leurs interactions et transformations, le réseau qui les a produits »), Varela avait dû la bonifier dans ses derniers écrits pour tenir compte non seulement du maintien de l’identité des êtres vivants, mais aussi de leur capacité à tenir compte de leur environnement pour profiter des ressources qui pourraient les aider à maintenir leur structure et fuir les substances ou les situations qui pourraient la détruire.

Les habitué.es de ce site auront déjà reconnu des fondements très similaires dans la pensée de Laborit, en particulier son fameux : « La seule raison d’être d’un être, c’est d’être, c’est-à-dire de maintenir sa structure ». Tout le début de la narration de Laborit dans Mon oncle d’Amérique décrit également cet impératif de la vie de défier temporairement le second principe de la thermodynamique.

Organisation générale du cerveau humain : ce que Laborit avait bien vu http://www.elogedelasuite.net/?p=3242

Publié le 23 septembre 2016

Comme je l’ai expliqué ici, je donne cet automne un cours sur la cognition incarnée à l’UQAM. Chaque lundi, je publie dans le blogue du Cerveau à tous les niveaux un résumé de la séance que je donne le mercredi suivant. Et chaque vendredi, je fais ici des liens entre le travail de Laborit et le thème de la semaine. La séance de cette semaine intitulée « Le cerveau humain : développement, communication et intégration neuronale, organisation générale » abordait donc plusieurs sujets, mais s’il fallait n’en retenir qu’un où Laborit a été un précurseur ce serait sans doute les cellules gliales.

En effet, dès les années 1960, Laborit s’est intéressé aux cellules gliales qui reçoivent aujourd’hui l’appellation de « l’autre moitié du cerveau » tellement on commence à s’apercevoir qu’elles contribuent à la communication neuronale. On est donc loin du simple rôle de support qu’a inspiré leur nom. La « névroglie », comme on appelait souvent les cellules gliales du temps de Laborit, vient du mot grec γλοιός (gloios), « gluant », une étymologie rappelant le rôle de « colle » ou de simple remplissage qui leur avait été originellement attribué. Et même jusqu’à il y a quelques décennies, le rôle qu’on reconnaissait aux cellules gliales en était surtout un de nutrition par rapport aux neurones, alors qu’on sait aujourd’hui qu’elles ont de nombreuses autres fonctions, notamment en communiquant et en synchronisant l’activité de vastes assemblées de neurones.

Plasticité et mémoires : tout ce qui entre à notre insu dans le système nerveux http://www.elogedelasuite.net/?p=3265

Publié le 30 septembre 2016

Laborit a insisté très tôt sur le fait que plein de choses s’imprègnent dans notre système nerveux sans que l’on s’en rende compte. Toute la pub est basée sur cette idée d’associer un sentiment positif à une marque de lessive, par exemple. Mais c’est aussi le cas des normes sociales et des automatismes culturels qui entrent constamment à notre insu dans notre cerveau.

Pour le dire dans les mots de Laborit qui n’y va pas de main morte pour décrire ce phénomène :

« Je suis effrayé par les automatismes qu’il est possible de créer à son insu dans le système nerveux d’un enfant. Il lui faudra dans sa vie d’adulte une chance exceptionnelle pour s’évader de cette prison, s’il y parvient jamais. »

Et que dire des conditionnements opérants dont Laborit a montré également la prédominance dans nos comportements. La recherche de la récompense est encore un mécanisme très puissant en nous. On n’a qu’à nous regarder descendre frénétiquement notre page Facebook à la recherche des précieux « Like »… Ou encore, il faut relire là-dessus le chapitre sur l’amour dans l’Éloge de la fuite où l’être aimé est associé à son pouvoir de gratification (âmes romantiques, s’abstenir…). ;-P

Synchronisation de l’activité dynamique du cerveau : quand Laborit mène à Varela http://www.elogedelasuite.net/?p=3282

Publié le 7 octobre 2016

Ces oscillations dans les circuits de neurones, on les a observées aussi tôt qu’en 1924 alors que Hans Berger mettait au point le premier électroencéphalographe (EEG). Mais il fallut attendre plus d’un demi-siècle plus tard pour qu’elles commencent à être considérées comme autre chose qu’un simple épiphénomène. Cela explique pourquoi Laborit a peu, à ma connaissance, mentionné directement les oscillations cérébrales dans ses écrits, du moins ceux pour le grand public. Son outil de travail quotidien, on le sait, c’était la pharmacologie. Et bien que les drogues qu’il appliquait sur ses modèles animaux avaient bien entendu des effets au niveau des rythmes cérébraux, Laborit ne les a pas étudiés en tant que tel, toujours à ma connaissance…

Mais en faisant des recherches avec des mots clés pour ce billet, je suis tombé sur une page d’Éloge de la suite que j’avais écrite quelques semaines après son lancement en novembre 2014. J’y relate une autre coïncidence semblable où, en cherchant sur un colloque consacré à Laborit en 2000, j’étais tombé sur l’annonce des journées du réseau de sciences cognitives d’Île de France où l’on pouvait lire que « Dans le domaine des neurosciences, F. Varela (LENA-CNRS, Paris) a décrit les mécanismes physiologiques impliqués dans la constitution du “temps présent” et développé l’hypothèse qu’une synchronisation des activités neuronales soit à l’origine d’une conscience du présent. »

Cartographie du cerveau et grandes voies nerveuses : le « MFB » toujours à l’étude ! http://www.elogedelasuite.net/?p=3297

Publié le 15 octobre 2016

Laborit s’est constitué, avec le peu de ce que l’on savait dans les années 1950, une cartographie des différents grands faisceaux nerveux qui relient dans le cerveau les régions fondamentales pour la survie d’un animal dont le fameux « faisceau de la récompense », le Medial Forebrain Bundle, ou MFB.

Or il y a quelques mois à peine, une étude publiée dans la revue Cerebral Cortex avait pour titre « A hedonism hub in the human brain. » Ma séance de mercredi dernier s’achevait justement sur le concept de « hub », ces gros faisceaux d’axones dans le cerveau qui constituent de véritables « autoroutes » pour la transmission nerveuse. Or ce que l’étude de Zacharopoulos et ses collègues a démontré, c’est qu’il y a une corrélation positive entre la valeur que les gens portent à l’aspect « hédoniste » dans leur vie, et le volume du globus pallidus gauche, une structure cérébrale directement connectée au «superolateral medial forebrain bundle».

Si Laborit avait pu lire cette étude, je suis certain qu’il aurait souri, lui qui a si souvent répété que pour agir, il faut être motivé, et que cette motivation vient en bout de ligne du plaisir que l’on retire de cette action, comme le rappelle d’ailleurs les auteurs au début de leur article !

31 mai 2016

Bruno Dubuc: Sur les traces d’Henri Laborit – Partie 2 : Biologie

C’est avec grand plaisir que je mets (enfin!) sur Éloge de la suite la 2e partie du film Sur les traces d’Henri Laborit. Il s’agit d’un long métrage de 1h25 comprenant la 1ère partie de 7 minutes (Traces) et la nouvelle partie de 1h18 (Biologie).

Pour en revenir au projet comme tel, le film a été projeté deux fois, en privé à St-Hyacinthe devant ma famille et en public à Montréal le 13 février dernier dans le cadre d’une séance de l’UPop Montréal. Il suit chronologiquement la vie d’Henri et de Roland durant un demi-siècle, de 1914 jusqu’en 1965, une année un peu particulière pour votre humble serviteur, comme vous allez le découvrir. On y fait aussi la connaissance de Francisco Varela qui a à peine 19 ans quand cette partie du film se termine, mais dont on entrevoit une rencontre mémorable avec Laborit dont la compréhension constitue un peu le fil d’Ariane de tout ce projet. On m’a dit que la conclusion très partielle à laquelle j’en arrive dans les dernières minutes « nous laisse un peu sur notre faim » mais bon, c’est là où j’en suis présentement dans ce work-in-progress. Et puis c’est une façon comme une autre de garder son public captif jusqu’à ce que je monte la suite…  [Lire la suite au http://www.elogedelasuite.net/?p=3006 ]

Sur les traces d’Henri Laborit – Partie 1:

La deuxième partie de ce film est à la page http://www.elogedelasuite.net/?p=3006

1 mai 2016

LA ROSP : REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE

Revue « Tenez le cap !… » http://www.fr-deming.org/afed-NL5.pdf

 Très chère santé…

LA ROSP : REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE

Comment la vision comptable de l’Assurance Maladie cherche à influencer les médecins dans leur pratique…

Entérinée lors de la convention nationale du 26 juillet 2011, la ROSP est un nouveau type de rémunération incitative destinée aux médecins. Les premiers concernés ont été les médecins généralistes, puis d’autres spécialités les ont suivis dans un second temps (citons les cardiologues, gastroentérologues et hépatologues, entre autres ; dans cet article, seul le cas des médecins généralistes sera abordé).

CHASSEURS DE PRIMES ?

Qu’est-ce que la ROSP ? Il s’agit d’une prime allouée aux médecins traitants lorsqu’ils atteignent différents objectifs chiffrés (ou cibles selon l’Assurance Maladie). Pour les médecins généralistes, ces indicateurs sont au nombre de 29 ; pour être précis, 24 indicateurs ont des objectifs chiffrés concernant le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience ; 5 autres indicateurs concernant l’organisation du cabinet n’ont pas d’objectifs chiffrés. Prenons donc un exemple : pour l’indicateur concernant l’hypertension artérielle, l’objectif est que 60% des patients traités par antihypertenseurs aient une pression artérielle inférieure ou égale à 140/90 millimètres de mercure. Pour que l’indicateur puisse être pris en compte, le seuil minimum requis est de 20 patients.

Concrètement, voici les informations que le médecin traitant doit renseigner sur le site « ameli.fr » :

ROSP

Pour pouvoir renseigner cet indicateur, la prescription d’antihypertenseurs devient de facto obligatoire, puisqu’il est clairement précisé que seuls les patients traités par antihypertenseurs seront pris en compte. Lorsque les objectifs sont partiellement ou entièrement atteints, une rémunération par points est calculée ; concernant l’indicateur pour l’hypertension artérielle, le nombre maximal de points est de 40, sachant qu’un point vaut 7 euros…

Que penserait Hippocrate de tout cela ?

D’après l’Assurance Maladie, cette rémunération incitative va permettre d’améliorer la qualité des soins… Mais tous ne sont pas de cet avis. Selon le Dr. Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, 4% ont refusé la ROSP. Pourquoi ? Dans sa thèse (dont la lecture est vivement conseillée), le Dr. Andrian s’est intéressée aux motivations de ces médecins minoritaires; des  entretiens ont été menés afin de comprendre les raisons de leurs refus. Et contrairement à l’Assurance Maladie, ces médecins pensent que la ROSP n’améliorera ni les pratiques ni la qualité des soins, car certains indicateurs sont « non valides scientifiquement », ils se voient « accusés de ne pas pouvoir évaluer sérieusement les pratiques médicales, que les médecins répètent être une prise en charge globale », mais aussi que les « indicateurs choisis dans la ROSP [sont] des indicateurs ‘‘à côté du métier’’».

DES EFFETS PERVERS…

Le conflit d’intérêt est également évoqué : « la notion de contrats de résultats et non plus de moyens est fortement dénoncée. Il en est de même du conflit d’intérêt contenu dans le dispositif. Il intervient entre le médecin et son patient : le médecin étant alors partagé entre son intérêt financier et l’intérêt de santé de son patient. […] L’existence d’une rémunération variable pousse à la maximisation de la récompense. Ce qui conduit à l’émergence d’effets pervers, à l’encontre des pratiques qualité, ou même à l’origine d’une détérioration de la qualité » (thèse, p. 92-93).

Citons quelques-uns de ces effets pervers : « sélection des patients rémunérateurs », «modification de la relation au soin », « modification de la pratique d’information du patient». Au vu de ces effets, on peut vraiment se demander quel est l’intérêt pour le patient…

A posteriori, certains médecins pourraient également se rendre compte de ces effets pervers, mais une fois inscrits dans ce dispositif, les médecins n’ont plus la possibilité d’en sortir ! Par ailleurs, il est étonnant qu’ils n’aient pas été suffisamment informés en amont de la possibilité de refuser ce nouveau dispositif de rémunération à la performance (ce qui pourrait en partie expliquer que très peu de médecins l’aient refusé).

L’ECLAIRAGE DE DEMING

Que dirait Deming de cette prime ? Dans Du nouveau en économie (DnE), Deming précise qu’une prime « est un facteur de démoralisation pour toutes les personnes concernées, y compris celle qui reçoit la prime » (p.91, DnE 1ière édition).

Pourquoi donc ? Parce qu’elle s’attaque au sentiment de fierté du travail. Les gestionnaires ont tort de penser que l’on peut financièrement inciter un professionnel, car la fierté du travail bien fait ne peut s’acheter. Un médecin l’exprime d’ailleurs assez clairement : « Les médecins sont tellement nuls qu’on a besoin de poser des primes ? C’est assez dévalorisant, c’est dégradant. » (thèse, p.103).

Par ailleurs, le phénomène de surjustification est également évoqué dans la thèse : il « introduit la motivation externe de l’argent. La récompense conforte par ce mouvement externe ce que le médecin pensait déjà faire ou s’appliquer à lui-même […] la récompense a l’air de balayer l’autodétermination et la compétence avec lesquelles le médecin s’était donné dans sa propre ligne d’action. […] La surjustification renvoie aux médecins une image diminuée […], dans laquelle leur conscience morale de bien faire est monétisée» (thèse, p. 106-107).

Deming parle plutôt de « super justification » mais la signification reste la même : « Les systèmes de récompenses qui sont actuellement pratiqués sont souvent des super justifications […], le résultat d’une récompense sous forme d’argent est au mieux insignifiant, mais peut être source de découragement. Celui qui reçoit une récompense de quelqu’un qu’il ne respecte pas se sentira dégradé » (DnE, p. 91). Et c’est effectivement le cas, puisque les relations entre les médecins et l’Assurance Maladie ne sont pas bonnes. En effet, les médecins mentionnent le « mépris affiché des caisses, et plus largement des tutelles » ; « la sécurité sociale et les tutelles frisent l’indécence en évaluant la qualité des pratiques alors que tout a été fait pour ne pas créer les conditions de qualité ». Et il y a perte de confiance : « ici, la confiance est entamée à cause d’un manque de crédibilité de l’Assurance Maladie d’une part et à cause de la dissimulation qui a entouré la ROSP, donnant l’idée qu’il y avait ‘‘quelque chose à cacher’’» (thèse, p.102-103).

Des travaux en sociologie viennent également confirmer la dangerosité de ce type d’évaluation et de rémunération à la performance. Une comparaison est même faite avec le salariat : la sociologue Mme Linhart « évoque clairement pour les salariés ce management qui attaque la ressource fondamentale du travail et qui fonde la légitimité : l’expérience. […] Évaluation, démarche qualité bordent la voie dans laquelle les salariés se doivent de cheminer, sans plus pouvoir faire appel à leur expérience ».

Le problème avec cette ROSP, c’est qu’elle déstabilise le rôle-même du médecin. Faut-il rappeler aux administrateurs de l’Assurance Maladie que les médecins ont une longue formation qui les préparent à effectuer leur métier dans les règles de l’art ? Un médecin sait ce qu’il doit prescrire, à qui et quand il doit prescrire ; rien ne devrait interférer entre le médecin et son patient pendant la consultation. La relation médecin-patient devrait être indépendante, dépourvue de tout autre enjeu…

CONFLITS D’INTERETS ?

Mais alors, pourquoi donc cette ROSP ? L’Assurance Maladie aurait-elle oublié sa mission d’intérêt général ? D’autres intérêts financiers seraient-ils plus importants que ceux des patients ? Il est intéressant de noter ce que révèle l’analyse des réponses aux questionnaires envoyés aux médecins: suite au test exact de Fisher, il y a une corrélation qui est établie entre les relations avec l’industrie pharmaceutique et les relations avec l’Assurance Maladie. Ainsi, les « industrie pharmaceutique et assurance maladie sont assimilées (corrélation des relations entretenues), probablement vues comme utilisant les mêmes stratégies » (p.75-76, 85).

Cette corrélation a vraiment de quoi inquiéter… Dans un document disponible sur le site Ameli, il est mentionné que « la France métropolitaine compterait entre 12 et 14 millions d’adultes hypertendus ». Cette estimation a sûrement de quoi laisser bien songeurs ceux qui commercialisent les antihypertenseurs…

En guise de conclusion, voici le texte d’une lettre envoyée par un médecin au directeur d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie :

« Par la présente, ainsi qu’il m’en est donné la possibilité, je vous informe que je refuse la rémunération « à la performance » avec objectifs chiffrés, qui m’est proposé par la nouvelle convention médicale. Je ne refuse nullement les objectifs de santé publique qui y sont inscrits. Ces objectifs et l’ensemble des éléments qui en sont l’objet, relèvent, de toujours, de notre pratique quotidienne, de notre éthique et du code de déontologie médicale. Je considère donc que je n’ai aucune raison d’être rémunéré aujourd’hui, pour la mise en œuvre d’obligations qui se sont, de toujours donc, imposées à moi. Par ailleurs, je considère prendre en charge des malades et non des maladies, avec tout ce que comporte d’aléatoire l’humain qui ne saurait être ramené à de simples valeurs statistiques ou de simples données biomédicales. Il ne saurait encore moins lui être attribué une quelconque valeur marchande ajoutée alors que c’est bien de cela dont il s’agit, au final, dans cette nouvelle convention ».

Li Yang Khan

PS : mes remerciements au Dr.Andrian pour son aide et ses suggestions pour l’élaboration de cet article.

Quelques liens pour poursuivre la lecture …

Disponible sur Gallica : Du Génie d’Hippocrate et de son influence sur l’art de guérir. Dr. Charles Hardy Des Alleurs (1824)

Un article sur la revue du MAUSS permanente : Les médecins sont-ils intéressés à l’intéressement ? , par Nicolas Da Silva, économiste.

Revue « Tenez le cap !… » http://www.fr-deming.org/afed-NL5.pdf

En complément d’informations :

Les médecins ayant refusé la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) / paiement à la performance (P4P): une approche qualitative des raisons exprimées de leur refus thèse d’ ANDRIANTSEHENOHARINALA Lanja

 Les changements comportementaux induits par la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) thèse de Carine CHHO

Enquête sur les médecins ayant refusé la ROSP (paiement à la performance)

Les faux calculs de la ROSP

Paiement à la performance : Allez ouste ! Ces confrères qui résistent encore et toujours à la ROSP…

Les médecins qui refusent la prime sécu

Prime pour mieux prescrire : de plus en plus de médecins concernés

Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

Hausse des primes pour les médecins « bons élèves » de la santé publique

Convention, ROSP, tarifs : Union collégiale sort l’artillerie lourde et entre en guerre procédurale

JORF n°0223 du 25 septembre 2011 page 16080 texte n° 16

8 avril 2016

La vie des idées: transformation de la médecine de ville et réforme de l’hôpital public

Filed under: Actualité, Management, médecine — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 10:09
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La médecine de ville en France : la grande transformation ?

[22-03-2016]
La récente loi de modernisation du système de santé a fait du tiers-payant le pilier d’une réforme dite « sociale ». Un détour par l’histoire de la médecine libérale montre toutefois l’ambivalence de cette réforme qui va également dans le sens d’une privatisation plus prononcée de la médecine de ville. Lire →
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La réforme de l’hôpital public

[05-04-2016]
Les réformes de l’hôpital public menées depuis trente ans s’inscrivent toutes dans la lignée du nouveau management public qui vise à faire de lui une entreprise comme les autres, au mépris de son histoire et des valeurs portées par ses agents.Lire →

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