Pour une économie non-aristotélicienne / For a non-Aristotelian economy

15 juillet 2018

Protocole d’accord de sortie de crise à l’hôpital Pierre Janet

Photo Mathias Monnier 

Suite dans Soutien à l’hôpital Pierre Janet

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8 juillet 2018

Isabelle Aubert-Baudron: Des équipes indépendantes aides-soignantes et infirmières de services à la personne : une alternative au travail en institution

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Soutien hôpital Pierre Janet

Contenu

Nous réapproprier notre travail

Ce qui existe déjà.

– Les associations de service à la personne.

– Les ADMR  (Aide à domicile en milieu rural).

Comparaison avec des équipes indépendantes.

– Précision.

Exemple de planning.

Détail des salaires et coût pour les employeurs.

– En comptant trois clients.

– En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois.

CQFD.

Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution.

Niveau immobilier.

Conclusion.

 

Nous réapproprier notre travail

Nos témoignages sur nos expériences à hôpital et en maisons de retraite sont indispensables pour informer le public sur les conditions de soins et de travail déplorables vécues par les patients comme par les soignants. Ceci dit, une fois ces constats établis, étant donné que ceux qui  sont censés « avoir les bases » pour décider de notre travail peinent à nous entendre, nous ne sommes pas plus avancés. Ainsi, tant que nous attendons des responsables des décisions qui ont engendré la situation présente qu’ils continuent de les prendre à notre place, je ne vois pas bien comment les choses pourraient avancer.

Regardons maintenant les possibilités réelles dont nous disposons et de ce que nous pouvons faire à notre niveau :

Au niveau professionnel, nous pouvons, tout en gardant notre emploi, réfléchir à un changement d’orientation dépendant de nous. De telles possibilités existent, tout à fait légales, faciles à mettre en place sans frais, mais nous passons à côté par manque d’information. Ainsi nous pouvons nous investir nous-mêmes dans la prise en charge des personnes âgées, en constituant des équipes infirmières-aides-soignantes de services à domicile, dans le cadre des services à la personne, payés par les particuliers employeurs en chèques emploi service universels (CESU) : Voir https://www.cesu.urssaf.fr/info/accueil/s-informer-sur-le-cesu/tout-savoir/c-est-quoi-pour-qui.html

Ce qui existe déjà dans le domaine des services à la personne

Ci-dessous deux structures différentes pour lesquelles j’ai été orientée, la première par Pôle Emploi, la seconde par une agence intérim.

Si j’ai apprécié de travailler dans ces structures en raison de l’aspect relationnel avec les clients et la nature du travail, proche des emplois d’infirmière à domicile que j’avais eu en Belgique, en revanche j’ai été confrontée à des écueils inattendus inhérents aux structures mêmes.

–         Les associations de service à la personne

Les divers CDD que j’ai trouvés comme infirmière étant le fruit de mes recherches personnelles, ce travail pour cette association est le seul que Pôle Emploi m’ait jamais procuré, après m’avoir soutenu mordicus au cours de plusieurs entretiens successifs que je ne trouverais plus de travail comme infirmière, ce qui me paraissait peu vraisemblable et s’est révélé faux par la suite. J’apprendrai plusieurs mois plus tard, lors d’un entretien avec la conseillère de la Chambre des Métiers qui supervisait alors les comptes de mon entreprise de psychothérapie, que cette expérience en structure de service à la personne vers laquelle j’avais été orientée avait pour but de m’inciter à créer ma propre structure, ceci sans alors m’en informer ni me demander ce que j’en pensais. Etant proche de la retraite, je n’ai pas envisagé de le faire, mais je rassemble ici les informations permettant à d’autres de prendre cette direction.

Problèmes 

* Les rémunérations y sont faibles, souvent limitées au seul temps d’intervention passé chez les clients: les temps de trajet et le temps passé dans les locaux de l’association ne sont pas toujours payés. Voir les salaires pratiqués par l’ADHAP à titre indicatif à https://www.indeed.fr/cmp/Adhap-Services/salaries.

* les plannings qui sont imposés sont conçus comme si vous aviez le don d’ubiquité et que vous pouviez vous téléporter d’un lieu à un autre en une seconde : ils font abstraction du temps de trajet, si bien que si vous finissez chez Mme Unetelle1 à 9h30, vous êtes censé commencer chez Mme Unetelle2 à la même heure, même si cette dernière habite à 3 kms ou que vous devez traverser la ville pour vous rendre chez-elle. Si bien que le client paie pour un temps de présence théorique, celui inscrit sur le planning, qui, en pratique, est automatiquement amputé du temps de trajet. Si vous consacrez à chaque personne le temps qui lui est dû, chaque temps de trajet représente un retard par rapport au planning, les clients sont mécontents car vous n’arrivez pas à la seconde prévue, et le retard accumulé sur votre propre horaire n’est pas payé.

Si vous utilisez votre véhicule, ce qui est généralement le cas pour les structures n’ayant pas de véhicule de service, vos frais d’essence vous sont remboursés à la fin du mois, calculés à partir du kilométrage effectué. Les sommes n’excédant généralement pas 200 € par mois, certaines associations les versent en argent liquide, sans justificatif. Une petite somme par salarié représentant une somme bien plus importante pour un effectif d’une cinquantaine d’employés, se pose la question de sa provenance. En l’occurrence, j’ai communiqué ces éléments à un élu, qui est tombé des nues en en prenant connaissance. Etant membre du conseil d’administration de la structure, il n’a pas du tout apprécié d’avoir été tenu à l’écart de cet aspect financier et a eu le sentiment d’avoir été piégé: le mois suivant, les frais d’essence étaient payés par chèque, et notifiés par écrit.

Pour les conditions de travail vécues de l’intérieur, voir « Les dessous de l’aide à domicile » https://www.sudouest.fr/2011/04/01/les-dessous-de-l-aide-a-domicile-359664-1980.php

Devant mon étonnement en fin de mois causé par un salaire inférieur à 500 €, l’administratif de l’association chargé de verser les paies m’informe que dans cette structure dédiée à la réinsertion, les salaires sont limités à 500 € par mois et qu’il a dû verser de l’argent à Pôle Emploi pour mon embauche ( ???????????). Je lui réponds qu’en tant qu’infirmière diplômée, je n’ai pas à être « réinsérée », ce à quoi il rétorque que je ne dépends pas de lui, mais de la société prestataire qui m’a recrutée à laquelle je dois m’adresser.

Autrement dit, si mon salaire est bien en dessous du salaire minimum, en revanche il rapporte de l’argent, pour ce que je peux en constater, à la société prestataire, à l’association et à Pôle emploi.

La société prestataire touche également une somme de 3000 € par an au titre de la réserve parlementaire, ce qui pose quand même question sur l’organisation du travail précaire dans ce pays, et sur la connaissance ou la méconnaissance de la précarité par les élus chargés de distribuer NOTRE argent à des acteurs prétendant lutter contre celle-ci, alors qu’ils sont responsables sur le terrain de sa planification, l’organisent sciemment et en bénéficient directement, avec des méthodes de gestion malhonnêtes dont elles se gardent bien d’informer ces mêmes élus.

Du côté des clients 

– il existe une grosse différence entre le prix payé par le client https://letarif.com/tarif#referencestva à la structure (association ou entreprise) et le prix payé à la personne qui effectue le service. Exemple : pour une heure d’intervention auprès d’une personne dépendante, le client paie 19 €, l’intervenant touche 9,97 €, si bien que 10 € sont absorbés par l’association. Autrement dit, la structure elle-même, association, entreprise, etc., absorbe une moitié de l’argent versé par le client.

– les intervenants changent tout le temps, le client ne peut pas émettre de préférence concernant les gens qui s’occupent de lui, et les responsables des plannings font en sorte que les salariés soient mobiles. Les relations entre eux et les clients doivent être les plus dépersonnalisées possible: le temps passé au auprès du client, « calculé au plus juste », limité au strict nécessaire, ne laisse pas de possibilité d’échange relationnel supplémentaire ni de temps de pause, si bien que, comme en institution, vous effectuez le travail à toute vitesse pour sauter dans votre véhicule et vous rendre le plus vite possible chez le client suivant. Les contraventions pour excès de vitesse sont à votre charge.

La plupart des associations emploient des gens non diplômés, n’ayant aucune qualification, et se chargent d’en former certains eux-mêmes (aides-soignantes). Elles emploient un maximum de gens qu’elles font travailler un nombre d’heures minimum, d’où des temps de travail d’environ une soixantaine d’heures par mois, payées au maximum 500 € : impossible de vivre avec un tel salaire. Les contrats sont précaires et peuvent être interrompus au bon vouloir de l’employeur. Ainsi, les associations dites « de réinsertion », imposent des conditions de travail telles qu’elles empêchent quiconque de se réinsérer décemment, les salaires étant à peine supérieurs à un RSA.

Chaque salarié reçoit un planning en début de journée, mais, en cas de changement au cours de la journée (annulation d’une intervention, ou intervention supplémentaire), il est plus prudent en fin de mois de vérifier le temps de travail réellement effectué, le planning de départ n’étant pas toujours actualisé en fin de mois.

–         Les ADMR  (Aide à domicile en milieu rural)

Elles emploient infirmières et aides-soignantes.

Problèmes 

Personnellement j’ai été recrutée par une agence intérim pour un remplacement d’été, en tant qu’infirmière, mais une fois dans la place, le contrat n’était pas un contrat d’intérim, mais de salarié classique, amputé des primes de l’intérim. Devant mes questions à ce sujet, le directeur me répond : « J’ai déjà payé 2000 € pour votre embauche, je ne peux pas débourser plus. » ?????????????? (Décidément, c’est fou ce qu’employer des infirmières peut rapporter ! Une vraie manne !)

Il m’annonce ensuite au bout de quelques temps qu’il n’arrive pas à trouver d’aide-soignante, qu’il en a plus besoin que d’infirmières, et que si je veux aller au bout des trois mois de travail, je travaillerai comme aide-soignante, payée comme telle. Il comprend que je puisse refuser en raison de ma qualification, mais c’est à prendre ou à laisser. Comme j’ai besoin de travailler, que j’aime bien ce travail et que je n’ai pas envie de recommencer à chercher un autre CDD, j’accepte, mais avec une baisse de salaire bien évidemment.

Donc, par rapport aux conditions de travail apparentes du départ, je suis en réalité pénalisée financièrement par le biais de deux prétextes imprévus, autrement dit, par deux artifices permettant de verser un salaire moindre que celui attendu. Il s’agit d’un jeu truqué basé non sur un contrat digne de ce nom mais sur un marché de dupes.

Un autre problème, pour les patients chez qui l’équipe intervient, est la masse de matériel importé dès la première intervention au domicile des clients, dont la quantité et l’utilité sont parfois discutables, qui encombre l’espace des chambres, et qui coûte excessivement cher.

Au niveau des soignants comme à celui des clients, il y a un parasitisme financier de la structure, à leur détriment, en lien avec des acteurs extérieurs, et dans l’intérêt de ces derniers.

Comparaison avec des équipes indépendantes

En comparaison, des intervenants travaillant pour leur propre compte :

  • Fixent eux-mêmes leur taux horaire de rémunération (au minimum 10 € de l’heure pour un intervenant non diplômé, 13 € pour un aide-soignant, et 15 € pour un infirmier) qu’ils touchent en intégralité,
  • Tiennent compte des besoins des clients pour le temps passé chez eux et les horaires des interventions,
  • Peuvent leur offrir une bonne qualité de relation,
  • S’organisent ensemble sans dépendre de qui que ce soit,
  • N’entretiennent aucune structure ni aucun intermédiaire parasitique.

Il est possible de travailler seul, mais ceci implique de devoir intervenir tous les jours auprès de ses clients, sans prendre de vacances ni de jours de congé, d’où l’intérêt de constituer des équipes, au minimum de deux personnes.

Dans le cas d’aides-soignants et d’infirmiers désirant s’orienter dans ce secteur, ils sont déjà formés, déjà diplômés et connaissent déjà le travail à réaliser. Chacun étant payé directement par la personne chez qui il intervient, qui déclare ses interventions directement à l’URSSAF, ils n’ont pas besoin de structure centralisatrice nécessitant des locaux, ni de personnel d’encadrement, ni de secrétaire, ni de logiciel de gestion, etc., ni d’intermédiaire.

En ce qui concerne les structures, créer une association implique des formalités et contraintes dévoreuses de temps et d’énergie, et une entreprise, si elle est plus facile à créer au niveau administratif que de monter un dossier de RSA, doit, pour générer des bénéfices, payer, en plus des dépenses inhérentes à l’entreprise elle-même (matériel, fournitures, etc.) un ensemble de charges et sommes diverses et peut se révéler un gouffre financier : l’ex-taxe professionnelle censée avoir été supprimée en 2010, qui a été en fait été rebaptisée en « contribution économique territoriale », et dont le montant est resté identique, la location ou achat éventuel du local professionnel, son assurance, les frais de compte bancaire professionnel, du téléphone professionnel, de comptable ou d’association de gestion agréée si vous ne faites pas votre comptabilité vous-même, de la caisse de retraite, de l’URSSAF, etc.

En comparaison, la seule condition indispensable en travaillant avec le CESU est une équipe suffisante pour pouvoir se relayer chez les patients, constituée de gens qui ont envie de travailler les uns avec les autres dans le même état d’esprit, qui s’entendent bien, et soient capables de s’organiser correctement en fonction des besoins des patients et de leurs disponibilités.

De telles équipes, une fois constituées, pourraient travailler en coordination avec les Pôles Santé pour le maintien à domicile des gens dépendants, en lien avec les différents professionnels de santé, dont les médecins généralistes des clients.

–         Précision

Il n’est pas question ici de concurrencer les infirmières libérales en empiétant sur les soins qu’elles réalisent, qui sont prescrits par un médecin. Il s’agit de prendre en charge les différentes tâches permettant aux patients dépendants de rester chez eux, au moment où ils en ont besoin (ménage, toilette, prise du traitement, accompagnement des courses, aide au maniement d’internet, etc.).

Exemple de planning

Au niveau financier, voici deux prévisions, effectuées respectivement en fonction de 3 et 4 patients, à partir de plannings réels réalisés pour des patients réels, et calculées sur la base du site de l’URSSAF . Les estimations des coûts pour les employeurs et des salaires des employés sont réalisées en prenant en compte 3 coûts horaires différents selon différentes qualifications, à partir du salaire horaire minimum.

Client 1 : 4 interventions par jour :

  • 7 h – 7 h45
  • 12 h – 12 h 45
  • 15 h – 16 h
  • 18 h 30 – 19 h117 interventions par mois, pour 77 h 45 de travail.
  • Total 3 h / jour

Client 2 : 1 intervention par jour de 0h30 le soir : 19h15- 19h45, sauf le week-end : 5 interventions / semaine.

1 intervention le matin une seule fois, de 0 h 30

Total : 19 interventions dans le mois pour 9 h 30 de travail.

Client 3 : 3 interventions / jour :

  • 9 h 15- 9 h 45
  • 12 h 30- 13 h
  • 20 h – 20 h 30

A noter que certaines interventions auprès de personnes très lourdes et difficiles à mobiliser nécessitent d’être faites à deux, à moins que l’intervenant soit un homme fort.

Ces trois clients nécessitent 77 interventions dans le mois, pour 38 h 30 de travail.

Détail des salaires et coût pour les employeurs

–          En comptant trois clients (126 heures par mois)

Pour un salaire horaire de 10 € (ASH non qualifié), avec les congés payés inclus, rajoutés automatiquement par le site du CESU :

Salaire net à verser au salarié : 1 260,00 €

Cotisations sociales prélevées aux employeurs : (à répartir entre ceux-ci) 810,53 €

Avantage fiscal pour les employeurs : 1 035,27 €

Coût réel pour les employeurs : 1 035,26 €

 

Pour un salaire horaire de 13 € (Aide-soignante):

Salaire net à verser au salarié : 1 638,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 129,31 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 383,66 €

Coût réel pour l’employeur : 1 383,65 €

 

Pour un salaire horaire de 15 € (infirmière) :

Salaire net à verser au salarié : 1 890,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 341,80 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 615,90 €

Coût réel pour l’employeur : 1 615,90 €

Est-il possible à un intervenant de vivre avec ces trois clients pour 126 h de travail / mois (32 h par semaine) ? Sachant qu’il faut déduire les frais d’essence, le salaire est insuffisant pour un ASH, juste pour un AS et correct pour un infirmier.

–          En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois

Pour un salaire horaire de 10 € :

Salaire net à verser au salarié : 1 400,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 900,61 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 150,31 €

Coût réel pour l’employeur : 1 150,30 €

 

Pour un salaire horaire de 13 € :

Salaire net à verser au salarié : 1 820,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 254,77 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 537,39 €

Coût réel pour l’employeur : 1 537,38 €

 

Pour un salaire horaire de 15 € :

Salaire net à verser au salarié : 2 100,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 490,88 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 795,44 €

Coût réel pour l’employeur : 1 795,44 €

CQFD

Autrement dit, un salaire minimum pour 140 h de travail est supérieur à celui gagné dans une institution, et ceci indépendamment de la qualification.

4 clients permettent à une personne de vivre et de payer ses frais d’essence,

8 clients font vivre 2 intervenants,

16 en font vivre 4,

Etc.

En fonction des besoins de la population, des équipes de 4 personnes ou plus pourraient ainsi se développer dans différents quartiers.

Du côté des soignants : une meilleure qualité de travail, un salaire correct, un travail autonome.

Du côté des clients : une meilleure qualité de soins, pour un coût inférieur à celui d’une association, et bien moindre qu’une maison de retraite, une meilleure qualité de vie, la conservation de son autonomie.

Du côté de l’Etat : DE GROSSES ECONOMIES POUR LA SECURITE SOCIALE ET EN FRAIS ADMINISTRATIFS.

Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution

  • Voir d’abord si l’idée intéresse des collègues,
  • Faire une prospection au niveau de son quartier / village / ville auprès des personnes âgées : réaliser une plaquette de présentation du projet à distribuer dans les boites à lettre avec un n° de téléphone à joindre, en proposant aux gens intéressés de se manifester et voir le résultat : si une dizaine de personnes répondent, alors c’est jouable.
  • Reste à voir pratiquement comment organiser les choses avec les clients :

Avant de commencer à travailler, faire passer une information dans le journal local, informer les généralistes, organiser une réunion d’information avec la population. (Voir les conseils en ligne à https://www.creerentreprise.fr/creer-activite-services-a-la-personne-statut/. )

Quand des gens demandent d’intervenir, fixer un premier rendez-vous avec eux pour faire connaissance, évaluer leurs besoins, et leur présenter la façon dont on peut y répondre (ménage, toilette, préparation des repas, prise de médicaments, petits soins, accompagnement pour les courses, etc.), fixer les horaires des interventions, préciser le tarif horaire, le contrat de travail, et les formalités pour le CESU.

Une courte expérience dans une association de service à la personne est utile au départ, le temps de se familiariser avec le fonctionnement et l’organisation.

Et c’est tout. Coût et investissement : 0 €.

L’organisation du travail d’une équipe de 4 est simple à réaliser, par les gens eux-mêmes : il suffit de se partager les temps d’interventions. Aucune tâche administrative : les congés payés sont rajoutés par le CESU.

Les interventions se font sur la base d’un contrat de travail , et le client déclare les interventions sur son espace personnel dans le site de l’URSSAF.

Pas besoin de logiciel de gestion : un simple ordinateur avec traitement de texte Word, Office ou Page et une imprimante permettent de faire et d’imprimer les documents nécessaires :

  • un document pour chaque client avec les temps d’intervention journaliers et le total horaire en fin de mois : une copie pour l’équipe, une pour chaque intervenant, une pour le client, une pour l’URSSAF,
  • un document pour chaque intervenant avec le nombre d’heures effectuées auprès de chaque client, et le total horaire à communiquer à l’URSSAF sur la page du CESU, dans l’espace salarié .

Une fois que les détails sont réglés et qu’une équipe est en mesure de fonctionner, celle-ci peut commencer à travailler, d’abord en gardant un temps partiel en institution pour réserver ses arrières, puis en se mettant en disponibilité quelques mois afin de pouvoir revenir le cas échéant, et enfin en démissionnant si le nombre de clients permet à l’équipe de vivre sur le long terme.

Niveau immobilier

Pour les personnes âgées dont les domiciles sont devenus inadaptés (escaliers, manque de confort, etc.) elles pourraient se regrouper pour louer ou acheter ensemble (4 ou 5) (en créant une SCI, société civile immobilière, ou indépendamment les uns des autres) une maison de plain-pied confortable et pratique, en se partageant les charges, les frais de soins à domicile, de nourriture et de la vie courante, ce qui leur reviendrait bien moins cher qu’une maison de retraite.

Le Royaume Uni a adopté cette formule depuis plusieurs années, une équipe passe tous les jours en fonction des besoins.

De cette façon, les gens ne sont jamais seuls, ils gardent la maîtrise de leur environnement et leur pouvoir de décision sur leur propre vie, peuvent choisir les gens avec lesquels ils ont envie de vivre, ainsi que les salariés qu’ils emploient, s’organisent entre eux pour les tâches de la vie quotidienne qu’ils souhaitent garder (cuisine, jardinage, sorties, etc.) et peuvent ainsi bénéficier d’une qualité de vie optimum.

Pour la partie immobilière, si des clients sont intéressés par cette formule, leur conseiller de surveiller les maisons à vendre ou à louer sur Internet (sites de notaires, Le Bon Coin, agences immobilières), et les orienter vers leur notaires pour obtenir les informations nécessaires.

Conclusion

Je ne sais pas quelles bases théoriques ont les gestionnaires institutionnels pour parvenir aux résultats désastreux qu’ils obtiennent au niveau de la qualité du travail et des soins, et par-dessus le marché pour un coût tel qu’il nécessiterait de devoir « faire des économies », mais je sais que les soignants ont les bases théoriques et pratiques indispensables pour s’occuper des patients (leurs compétences professionnelles et leur expérience) et organiser leur travail, mieux que ne le font ces « gestionnaires », pour un coût bien moindre pour les particuliers qui les emploient et en bénéficiant de meilleurs conditions de travail et de meilleurs salaires pour eux-mêmes.

 « Le pouvoir est fonction d’abord de l’indispensabilité de la fonction, pour l’ensemble humain considéré. Tout individu ou tout groupe d’individus non indispensables à la structure d’un ensemble n’ont pas de raison de détenir un « pouvoir », puisque cet ensemble peut assurer sa fonction sans eux. » (Henri Laborit, « La Nouvelle Grille », p. 182, Robert Laffont). 

 Le gouvernement actuel, qui projette de se pencher sur le secteur des services à la personne, serait bien inspiré de prendre de la distance vis-à-vis des critères d’évaluation des modèles de gestion théoriques financés apparemment les yeux fermés depuis quelques décennies pour partir sur de nouvelles bases en laissant les acteurs de terrain gérer leur travail eux-mêmes. Il pourrait ainsi dégager des économies substantielles au niveau d’une masse administrative aussi ruineuse qu’inutile, dont les échelons, dépourvus de fonction pour l’ensemble des citoyens, se multiplient au détriment de ces derniers, et dont le seul but consiste à perpétuer leur propre existence.

Il serait également bienvenu d’exiger plus de transparence de la part des responsables publics et privés de cette masse administrative, dont la gestion occulte, qui échappe à tous les acteurs publics ainsi qu’à l’ensemble des citoyens, est dépourvue de légitimité dans le cadre des missions de services publics qu’ils sont payés pour assurer, et dont la confrontation à l’épreuve des faits démontre, depuis une trentaine d’années, qu’ils sont incapables de les remplir correctement.

Enfin, une plus grande vigilance de sa part au niveau de la gestion des ressources humaines est indispensable concernant des « modélisations » issues du secteur du développement personnel utilisées dans la formation des DRH, qui sont dépourvues de toute base scientifique et dont les dérives sectaires de certaines sont pointées par la MIVILUDES. Introduites en France sous la pression de lobbies d’outre-Atlantique, intégrées au package managérial, il s’agit en réalité d’outils de manipulation mentale, responsables d’un grand nombre de dépressions et de suicides dans la fonction publique. Elles servent à dissimuler des méthodes de gestion implicites peu reluisantes et à abuser les gens qui les achètent, parfois en toute bonne foi, autant que ceux qui les subissent. Loin de constituer une « modernisation », elles reposent sur les mécanismes de pensée de l’époque antique auxquelles elles prétendent nous faire régresser, et visent à nous asservir.

En revanche, sur la nouvelle base décrite ici, en restituant aux acteurs de terrain leur pouvoir de décision concernant leur propre sphère professionnelle, le gouvernement peut ainsi, pour un coût bien moindre que le coût actuel, diminuer le chômage, donner aux soignants dotés des compétences réelles les moyens de gagner leur vie correctement en travaillant dans des conditions satisfaisantes et dans le cadre d’une gestion saine et transparente, et aux personnes âgées dépendantes, la possibilité de continuer à vivre chez elles de façon adaptée à leurs revenus tout en conservant leur autonomie.

29 juin 2018

Nadège Vezinat: Dispensaires 2.0, Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale, La Vie des Idées

http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

par Nadège Vezinat , le 21 juin 2017     

L’organisation de l’offre de soins primaires en ville est un enjeu important du système français de protection sociale. Dans un contexte de transition épidémiologique, les maisons de santé pluri-professionnelles décloisonnent les terrains sociaux et médicaux. Le modèle peut-il être généralisé ?

La place de la médecine libérale est en France particulièrement importante comparativement à d’autres pays. Depuis la charte médicale de 1927, qui a instauré plusieurs principes encore en vigueur comme celui de la liberté d’installation, du paiement direct par le malade ou de la liberté de prescription, cette médecine porte en elle des relents d’hostilité au dispositif d’assurance-maladie (Palier, 2010). En constituant autour de ces principes le dogme libéral, les médecins qui ont choisi ce type d’exercice sont souvent accusés, si ce n’est de produire, au moins d’entretenir les inégalités de santé en participant à un système à deux vitesses (Gelly, Giraud Pitti, 2016).

À l’heure où certains hôpitaux commencent à externaliser des consultations de médecine générale en ville pour répondre aux demandes de soins, les professionnels de santé libéraux tentent de proposer d’autres transformations de l’organisation territoriale de l’offre de santé. Partant du constat que le recours aux soins n’est pas le même pour tous sur le territoire, la loi de modernisation de notre système de santé, promulguée le 26 janvier 2016, cherche à rendre la santé « accessible à tous ». Dans ce contexte, des « maisons pluridisciplinaires de santé » se développent pour proposer une offre de soins renouvelée reposant sur de nouvelles pratiques professionnelles, axées sur la permanence et la continuité des soins et davantage coordonnées avec le milieu hospitalier. Au delà de l’utilité sociale de ces maisons de santé, que l’ensemble des hommes politiques reconnaissent sans pour autant toujours la traduire en des propositions similaires, quel sens donner à ce nouveau mode d’organisation des soins primaires en ville ? Derrière une solution apparemment idéale à tous points de vue pour tous les acteurs, et même si la coopération accroît la qualité des soins pour les patients tout en restaurant un esprit collectif et en rétablissant des liens entre les professionnels, les maisons de santé ne sont-elles pas également source de nouveaux problèmes ? Certains professionnels peuvent ainsi éprouver des difficultés à s’intégrer ou être confrontés à des conflits internes. Au delà, ces maisons de santé peuvent présenter les défauts d’une organisation en voie de « bureaucratisation ».

10 ans de maisons de santé

Tous les candidats à l’élection présentielle de 2017 les ont évoquées, leur ont reconnu nombre de qualités, les médias les mettent en avant, mais que sont exactement les maisons de santé ? Ce ne sont ni des centres de santé, puisque les professionnels de santé n’y sont pas salariés, ni des cabinets de groupe, puisque la mise en commun y dépasse celle des moyens, des locaux et du secrétariat qui constituent généralement le cœur du regroupement effectué dans les cabinets de groupe. Les maisons de santé se caractérisent en effet par leur dimension pluri-professionnelle et l’adhésion de l’ensemble des professionnels à un projet de santé adapté à leur situation locale.

Les maisons de santé ont été reconnues légalement par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007 et introduites dans le code de la santé publique avant de voir leur définition modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009 puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 sur le partage de l’information médicale. Elles ouvrent aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif de la médecine sur un territoire donné. Dotées de la personnalité morale (art. L. 6323-3 du Code de la Santé Publique), elles peuvent percevoir une dotation de financement afin de permettre un exercice coordonné des soins. Pour cela, les professionnels de santé qui s’y regroupent doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné et conclure avec l’agence régionale de santé (ARS) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Bien que libéral et implanté de manière non uniforme sur le territoire, ce mode d’exercice collectif présente des caractéristiques qui reconfigurent en profondeur l’activité médicale : il favorise la coordination des soins, rend la prise en charge accessible et continue, établit des protocoles de soins pluridisciplinaires, utilise des systèmes d’informations pour partager plus facilement les dossiers patients, et organise des activités préventives et transversales.

Une autre voie que l’hôpital

Un des enjeux de cette forme encore minoritaire d’organisation des soins primaires en ville est qu’elle permet un moindre recours aux urgences et constitue une alternative à l’hospitalisation. L’offre de soins en France semble aujourd’hui se réduire en raison du numerus clausus dans les professions médicales, du manque d’attractivité de la profession de médecin généraliste (par rapport à celle de spécialiste), de la désertification médicale de certains territoires et de la difficulté à organiser la complémentarité entre médecine hospitalière et médecine de ville. Par ailleurs, malgré le principe de couverture universelle, les inégalités sociales de santé se développent sur l’ensemble du territoire. Dans ce contexte, la réorganisation de l’offre de soins, qualifiée de « virage ambulatoire », devient un objectif important pour le système de protection sociale français. Les professionnels de santé en constituent la principale clé de voûte, et les maisons de santé sont présentées comme un des moyens pour réformer cette offre de soins.

Le développement depuis quelques années en France de « maisons pluridisciplinaires de santé » se présente en effet comme une solution à la « crise de la démographie médicale » [1] dans l’accès et la continuité des soins médicaux sur le territoire. Cette « crise » renvoie à la pénurie des professionnels de santé, aux difficultés d’accessibilité financière, géographique ou physique, ainsi qu’au problème de la gestion des consultations non programmées pour faire face à l’afflux de patients imprévus et à l’augmentation des poly-pathologies et des maladies chroniques.

Si les maisons de santé constituent encore un phénomène de faible ampleur numérique, elles connaissent une croissance régulière, qui traduit un besoin d’intermédiaire entre le professionnel de santé isolé et la structure hospitalière dans les transformations de l’offre de soins et de la politique de santé publique (Lombrail, 2014). En janvier 2012, 235 maisons étaient en fonctionnement et environ 450 étaient en projet, dont 80 % en milieu rural. En mars 2017, l’observatoire des maisons et pôles de santé de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) décomptait environ 1000 structures en fonctionnement. Ce mode d’exercice, certes encore marginal, connaît une croissance numérique qui laisse supposer qu’une révolution des soins primaires peut être en cours. Cette dynamique est par ailleurs soutenue et reprise par la Fédération française des Maisons et Pôles de santé (FFMPS) créée en 2008 pour représenter les maisons de santé et soutenir ces initiatives d’organisation des soins primaires auprès des pouvoirs publics, collectivités et partenaires institutionnels variés.

Soigner des situations sociales

Les maisons de santé étant des initiatives venues du terrain, des professionnels de santé y proposent, dans une démarche réflexive, à la fois des solutions concrètes adaptées à leurs pratiques et une refondation du système de santé. En tant qu’elles sont pensées pour répondre aux besoins sur le terrain, les maisons de santé ne sont pas, pour l’instant en tout cas, perçues par les professionnels de santé comme une solution coercitive. Par ailleurs, ces maisons de santé proposent le tiers payant, des médecins conventionnés en secteur 1 (c’est-à-dire qui n’appliquent pas de dépassement d’honoraires), et acceptent les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU), voire travaillent directement à leur ouverture de droits : l’organisation des soins qu’ils assurent vise à lutter contre les inégalités sociales de santé et reçoit à ce titre le soutien des pouvoirs publics, censés défendre ces missions relevant de l’accès de tous à la santé.

Les maisons de santé développent la coordination des soins et la coopération entre les différents professionnels de santé. Il s’agit à la fois d’articuler les parcours de soins entre les systèmes hospitalier et ambulatoire mais aussi de favoriser les relations entre les différents professionnels intervenant en ville (les médecins, les infirmiers, les médiateurs, les professions paramédicales, etc.). En considérant la coordination du soin primaire comme le chaînon manquant de la stratégie nationale de santé, les maisons de santé favorisent la pluridisciplinarité et les échanges avec les professions médico-sociales. Certaines sont même dotées de médiateurs sociaux pour traiter à la fois le médical et le social. La transversalité de la maison de santé apparaît dans l’articulation (et parfois l’exclusion) de divers dispositifs, comme l’ASALEE (action de santé libérale en équipe), le PAERPA (Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) ou l’ETP (éducation thérapeutique des patients), dispositifs qui ont aussi des conséquences sur les configurations médicales.

À titre d’exemple, la CMU, pilier de l’assurance-maladie, remplacée en 2016 pour la CMU de base, par la PUMA (protection universelle maladie), peut être étudiée comme un point de tension vis-à-vis des objectifs de coordination dans la mesure où cette politique sociale et sanitaire n’est pas acceptée par tous les médecins. Avec le renforcement du rôle des généralistes dans le parcours de soins, ce dispositif peut s’avérer un facteur de précarisation et de stigmatisation des populations qui en bénéficient, ce qui crée un décalage avec l’objectif même d’universalisation de la couverture santé. L’éducation thérapeutique des patients (ETP) peut également être vue comme une prise en charge collective du patient puisqu’elle transforme aussi bien les relations entre médecins et patients, en les faisant sortir du rôle de profanes pour les mettre au centre de la relation, que les pratiques professionnelles des médecins, en valorisant davantage l’interdisciplinarité avec d’autres professions et l’articulation entre les soins proposés.

La considération pour le malade fait partie des objectifs revendiqués dans les maisons de santé. En se saisissant de projets d’éducation thérapeutique du patient, en formant des « patients experts », les maisons de santé contribuent à modifier la place du patient dans la relation de soin. Son point de vue est respecté et les professionnels de santé veillent à s’assurer qu’il comprend sa maladie ou son traitement. Ces pratiques renvoient à d’autres manières d’envisager la médecine et la place du patient (Bazsanger, Bungener, Paillet, 2002 ; Horowitz, 2013). Dans cette approche globale du patient, le soin est pensé comme une solution médicale à un problème de santé mais également comme une réponse à une situation sociale et à l’individualité du patient : en tentant d’éviter une hospitalisation pour permettre à un patient de rester avec son animal domestique, ou en limitant le nombre de séances pour tenir compte des trajets sur une route difficile, par exemple. Elle fait écho à l’ouverture des soignants au « care » (les soignants prenant en charge non seulement l’aspect médical mais également social de leurs patients) que repèrent les chercheurs ayant travaillé sur les Permanences d’Accès aux Soins de Santé de l’hôpital (Pierru, 2013), et peut être analysée comme un début de décloisonnement des sphères sociale et médicale.

Les maisons de santé marquent-elles alors une évolution des pratiques professionnelles ? Deux mouvements que nous allons examiner plus en détail caractérisent le travail en maisons de santé : le premier consiste en un abandon progressif et croissant de l’activité isolée, quand le second consacre le développement de la coordination des professionnels de santé et de la pluridisciplinarité des soins. Le premier mouvement n’est pas propre aux maisons de santé mais à toutes les structures d’exercice collectif de la médecine. En revanche, le passage à une activité coordonnée lui est davantage spécifique.

Exercice collectif de la médecine

L’exercice regroupé de la médecine n’est pas l’apanage des seules maisons de santé et n’est plus un phénomène atypique. Selon une étude de la Cnam réalisée en 2002, 44 % des médecins libéraux exercent de manière regroupée et l’organisation en cabinet de groupe est de plus en plus fréquente (+ 18 % entre 2000 et 2003) [2]. L’écart se réduit donc progressivement avec d’autres pays où la médecine de groupe en soins ambulatoires apparaît comparativement plus développée qu’en France : ainsi, en Finlande et en Suède, 97 % des médecins généralistes exercent en groupe, 92 % au Royaume-Uni, 25 % en Allemagne (Bourgueil, Marek, Mousques, 2007). Ce phénomène de regroupement résulte du souhait de rationaliser les frais de structure et de fonctionnement (par le partage de moyens : d’un local, d’équipements médicaux ou d’une secrétaire par exemple), de la volonté de pouvoir échanger avec des collègues (les internes étant le plus souvent formés dans des structures collectives), et du désir de mieux articuler vie privée et vie professionnelle pour des couples bi-actifs en âge d’avoir une vie de famille.

L’exercice regroupé favorise d’abord l’investissement et le développement des technologies médicales au cabinet et l’usage de systèmes d’informations. En investissant dans le partage des dossiers de patients, il libère potentiellement du temps pour les soins, améliore le suivi des patients et permet même le traitement de leurs données. L’exercice collectif semble par ailleurs particulièrement bien adapté au vieillissement de la population, qui accroît la dépendance et le nombre de patients souffrant de maladies chroniques et de poly-pathologies. La bonne connaissance de la patientèle permise par les systèmes d’information facilite en outre le lien entre la ville et l’hôpital en même temps que les relations avec le monde médico-social. Enfin, l’organisation collective et coordonnée du travail en maison de santé permet effectivement de mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle : les horaires d’ouverture étant élargis et les remplacements assurés au sein de la maison de santé, les conditions de travail sont améliorées sans mettre à mal la permanence des soins. Les professionnels de santé peuvent prendre des vacances sans avoir le sentiment d’abandonner leurs patients. Ils conservent l’autonomie que leur garantit leur statut libéral tout en évitant l’isolement qu’il implique souvent, ne serait-ce que parce qu’ils ont la possibilité de prendre un café ou de déjeuner avec un collègue.

Si l’exercice regroupé permet de mieux organiser la continuité des soins en accompagnant, en externe, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, il permet en interne de gérer les absences et les congés des uns et des autres, de partager les coûts d’installation et de gestion administrative. Mais il n’est pas exempt de difficultés puisqu’il soulève parallèlement de nouveaux problèmes, comme celui de l’intégration d’un nouveau membre dans une équipe déjà constituée, de la captation de patientèle, de la gestion des conflits au sein de l’équipe de soins primaires, ou de la transmission patrimoniale à repenser.

La coordination des pratiques de soin

Le deuxième mouvement concerne les deux grandes spécificités des maisons de santé : une activité pluri-professionnelle, c’est-à-dire organisée autour de plusieurs métiers (médecins généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, sages-femmes, etc.), et une activité coordonnée qui passe par la mise en relation des tâches organisées autour d’un médecin généraliste (Coutant, Tuffreau, 2016 ; Schweyer, 2016). L’exercice médical de proximité implique que le médecin traitant soit à l’interface des professions médicales, paramédicales et médico-sociales et joue un rôle central, de « pivot », selon la formule consacrée sur le terrain, dans l’orientation de ses patients sur leur parcours de soins (Bloy, Schweyer, 2010). Toute maison de santé comprend ainsi au moins deux médecins généralistes, afin d’assurer la permanence des soins. Ces structures de soins fonctionnent comme un système de « captation » des patients, où les médecins généralistes, grâce à leur rôle de médecin traitant, organisent le parcours de soins de leurs patients et, en tant que maîtres d’œuvre captants, coordonnent la coopération avec les autres professionnels de santé, non captants, sur un territoire donné [3]. Ce rôle de captation permet d’éviter que les patients « errent » ou sortent du système de soins, faute de susciter l’intérêt des professionnels de santé. Dans ces cas, « le renvoi d’une structure à l’autre ou d’un professionnel à l’autre est souvent le destin de ceux dont personne ne veut assumer la charge sur la durée et maîtriser la trajectoire » (Bergeron, Castel, 2010, p. 451). La maison de santé se charge alors d’offrir des soins à des patients qui pourraient sortir du système de santé sans elle. L’insolvabilité ou l’instabilité de certains patients ne sont pas les seuls facteurs d’explication de leur non-captation par le système de soins classique ; le départ à la retraite de leur médecin traitant, si celui-ci n’est pas parvenu à transmettre son cabinet médical, peut également laisser des patients dans la nature. Un des effets du non-remplacement de médecins généralistes partant à la retraite est qu’une partie de leur patientèle se trouve contrainte de se tourner vers les services hospitaliers d’urgence les plus proches ou vers des structures de type SOS Médecins pour renouveler leurs ordonnances par exemple.

Pour ce qui est de la continuité des soins, le parcours de soins du patient est organisé en maison pluri-professionnelle de santé autour d’une « équipe de soins primaires », notion à présent inscrite dans l’article 12 de la loi Touraine [4]. L’organisation en maison de santé favorise ainsi les concertations (sous la forme de « staffs » et de réunions d’équipe par exemple) qui améliorent la qualité des soins puisque, pour les cas difficiles ou incertains, il est possible de discuter en équipe du traitement le plus adéquat. Ces concertations permettent par ailleurs de partager la responsabilité des décisions prises (Schepens, 2015). La coordination passe plus largement par l’élaboration de protocoles de soins adaptés, de systèmes d’informations partagés et enrichis par chacun en vue « d’assurer la continuité (informationnelle) des soins » (Lombrail, 2014, p. 103) et par la définition et la répartition des rôles, si possible complémentaires, de chacun des professionnels dans la maison de santé. L’accent y est mis sur la qualité et la rapidité de la prise en charge, ainsi que sur la fluidité du parcours dans le but d’éviter les ruptures de soins. Les procédures co-construites dans la maison de santé créent des normes et des pratiques convergentes d’un professionnel à l’autre. Cette normalisation et cette homogénéisation des pratiques assurent certes l’égalité de traitement des patients mais elles renforcent dans le même temps le contrôle des professionnels entre eux.

Un modèle généralisable ?

Les maisons de santé ont constitué une manière pour les professionnels de santé libéraux de préempter un domaine dont l’État aurait pu se saisir. En se positionnant sur ce « mandat » (Hughes, 1996), les professionnels de santé s’assurent que la présence de l’État et sa gouvernance y demeurent faibles, ou moins fortes que ce que les représentations « repoussoirs » de « l’étatisation » de la santé ou de la « fonctionnarisation » des professionnels de santé laissent envisager à terme. Elles constituent par ailleurs un collectif sur lequel s’appuyer et au sein duquel le professionnel de santé trouve des ressources. Ce collectif peut être de type syndical, comme le montre Pascal Marichalar (2014) quand il étudie les médecins du travail, ou de type professionnel comme dans le cas des maisons de santé.

Sachant que ce qui fait advenir les institutions n’est pas nécessairement ce qui les fait perdurer ou changer, la préoccupation majeure de la fédération française des maisons de santé est de développer et pérenniser ce mode d’organisation des soins primaires. Pour convaincre les professionnels de santé et les pouvoirs publics de son bien-fondé, elle doit apparaître comme le porte-parole légitime des maisons de santé et faire la preuve du rôle social joué par celles-ci. En interne, les rencontres annuelles de la fédération servent à produire un discours unifié sur le modèle des maisons de santé et leur réussite. Le fait que la quasi-totalité des candidats à l’élection présidentielle de 2017 mentionnent les maisons de santé dans leurs discours de campagne montre que l’entreprise de légitimation de la fédération est en passe de réussir auprès des pouvoirs publics. Il lui reste cependant encore à convaincre les autres professionnels de santé de se rallier à son mode d’exercice. Pour cela, elle communique largement sur les conditions de travail dans ce type de structure, fournit des outils et aides variés, tels que le recours à des « facilitateurs » qui interviennent pour permettre aux hésitants de s’informer et de monter leur maison de santé, ou la construction d’un indicateur, « l’indice de bonheur partagé » (IBP), qui mesure le degré de satisfaction de l’équipe de soins en maison de santé. Pour vaincre les résistances du modèle traditionnel, centré autour de l’hôpital et du médecin de ville isolé, la fédération travaille donc sa cohésion en cherchant à normaliser son modèle et à convaincre les professionnels de santé les plus réfractaires, si ce n’est de rejoindre les maisons de santé, du moins de les laisser se développer à leurs côtés.

Aller plus loin

- Baszanger I., Bungener M., Paillet A., Quelle médecine voulons-nous ?, Paris, La Dispute, 2002.
- Bergeron H., Castel P., « Captation, appariement, réseau : une logique professionnelle d’organisation des soins », Sociologie du travail, 2010, n°52, p. 441-460.
- Bloy G., Schweyer F.-X., Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2010.
- Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., « Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ? », Questions d’économie de la santé, 2007, n°127.
Coutant D., Tuffreau F., La médecine générale, une spécialité d’avenir, Rennes, Presses de l’EHESP, 2016.
- Gelly M., Giraud B., Pitti L., « Quand la santé décuple les inégalités », Agone, 2016, n°58.
- Horowitz R., In the Public Interest : Medical Licensing and the Disciplinary Process, New Brunswick, Rutgers University Press, 2013.
- Hughes E., Le regard sociologique : Essais choisis, Paris, Éditions de l’EHESS, 1996.
- Lombrail P., « Les maisons de santé pluri-professionnelles : penser localement, agir globalement ? », Sciences sociales et santé, 2014, vol.32, n°2, p. 97-108.
Marichalar P., Médecin du travail, médecin du patron ? L’indépendance médicale en question, Paris, Presses de Sciences Po, 2014.
- Palier B., La réforme des systèmes de santé, Paris, PUF, 2010.
- Pierru F., « Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquisse sociologique d’un engagement éthique dans un grand hôpital parisien », Quaderni, vol.3, n°82, p.67-82, 2013.
- Schepens F., « Participer pour rendre le travail possible. Les “staffs” en unités de soins palliatifs », Sociologie du travail, 2015, n°57, p. 39-60.
- Schweyer F.-X., « Inventer et apprendre un nouveau métier ? Les médecins généralistes dans des maisons de santé », in Douguet F., Fillaut T., Hontebeyrie J. (dir.), Intervenir en première ligne. Les professions de santé libérales face au défi de la santé de proximité, Paris, L’Harmattan, 2016, p. 39-60.

Nadège Vezinat, « Dispensaires 2.0. Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale », La Vie des idées , 21 juin 2017. ISSN : 2105-3030. URL : http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

27 juin 2018

Soutien hôpital Pierre Janet au Havre, suite

Sur Facebook https://www.facebook.com/groups/1736092319761292

Hôpital Pierre Janet PERSONNEL HOSPITALIER ET INTERSYNDIACALE a lancé cette pétition adressée à Agnès Buzyn et à 3 autres https://www.change.org/p/agn%C3%A8s-buzyn-soutien-%C3%A0-l-h%C3%B4pital-pierre-janet

   

21 juin 2018

Mediapart: Dr Bretel: Après le CH du Rouvray à Rouen, la révolte éclate au CH Pierre Janet au Havre

 

Groupe Facebook: Soutien hôpital Pierre Janet au Havre

Après le CH du Rouvray à Rouen, la révolte éclate au CH Pierre Janet au Havre

https://blogs.mediapart.fr/brefthi/blog/140618/apres-le-ch-du-rouvray-rouen-la-revolte-eclate-au-ch-pierre-janet-au-havre

La colère des personnels hospitaliers en psychiatrie devient virale et vient d’éclater au Havre dans la foulée de la victoire obtenue au CH du Rouvray par les grévistes de la faim. Une grève reconductible vient de démarrer au CH Pierre Janet et des actions « coup de poing » ont commencé en dehors de l’hôpital, à grand renfort de soutiens militants provenant des hospitaliers solidaires et au-delà.
Mobilisations des hospitaliers devant l'entrée principale du CH Pierre Janet
Mobilisations des hospitaliers devant l’entrée principale du CH Pierre Janet

Comme on pouvait s’y attendre, dans la foulée de l’accord obtenu avec l’ARS par les grévistes de la faim du Centre Hospitalier du Rouvray le vendredi 8 juin dernier, l’intersyndicale du personnel du Centre Hospitalier Pierre Janet au Havre y a déposé un pré-avis de grève reconductible à compter du 15 juin et des actions « coup de poing » ont déjà été organisées, comme le blocage du pont de Normandie ou celui du centre ville du Havre. D’autres suivront à n’en pas douter, car les soignants du CH Pierre Janet, à leur tour, sont bien déterminés à en découdre avec les conditions d’accueil indignes des patients dans leur établissement et avec la souffrance qu’ils vivent dans l’exercice quotidien de leur travail, en constatant eux aussi qu’ils n’ont plus guère le temps suffisant pour parler avec leurs patients. Là aussi, leur rôle s’est malgré eux réduit à l’enfermement, l’administration de médicaments et le service des repas et ce, à une cadence infernale vue l’augmentation croissante des admissions dans l’établissement. L’unité d’accueil et de crise (UAC), par où transitent les admissions au CH Pierre Janet, se trouve particulièrement en difficulté avec 5 lits pour accueillir quotidiennement plus du double de patients !

Au Havre, comme à Rouen et ailleurs, les mêmes causes produisent les mêmes effets : le manque de personnel soignant en hospitalisation, le manque de lits pour faire face au débit d’admissions en urgences, la mise à mal des structures de soins ambulatoires et le manque de personnel pour y assurer des suivis de qualité et prévenir ainsi les hospitalisations, tout ceci entraîne une suroccupation chronique de l’hôpital qui favorise la maltraitance des patients et la souffrance des soignants.

Mais, dans la ville d’Edouard Philippe, la situation de la psychiatrie publique est encore plus critique. En effet, la pénurie de médecins psychiatres y est particulièrement grave et le CH Pierre Janet peine depuis des années à en recruter de nouveaux. L’établissement connaît un sous-effectif impressionnant dans la profession, amenant ceux qui y travaillent encore à se décourager et souvent quitter le navire à leur tour. Certains confrères locaux m’ont confié leur épuisement, pour ne pas dire leur dépression. Quant aux locaux de l’établissement hospitalier, où se concentre désormais également le plus gros de l’activité de consultation et d’hospitalisation de jour, ils sont devenus vétustes et largement sous-dimensionnés, car construits au début des années 70, à une époque où l’activité était sans commune mesure avec l’essor de celle qu’on y connaît aujourd’hui.

Étant praticien hospitalier en disponibilité du CH du Rouvray, je ne suis bien sûr pas le médecin le mieux placé pour décrire la réalité de terrain du CH Pierre Janet. En revanche, mon histoire havraise remonte à la fin de l’année 2014 où, par un ordre de mission de l’ARS Haute-Normandie, j’avais été amené, entre autre, à participer à une étude sur les hospitalisations au long cours dans l’établissement. Et j’ai appris peu de temps après que cette étude avait été la réponse apportée par l’ARS à une demande de renforcement de l’établissement en psychiatres. Pas étonnant donc, que l’accueil en interne n’y ait pas été des plus enthousiastes…

Quoiqu’il en soit, les résultats de cette étude, rendus à automne 2015, faisaient notamment apparaître qu’environ 40% des hospitalisations du CH Pierre Janet se prolongeaient indûment, les patients concernés étant alors en attente d’admission au sein d’établissements médico-sociaux (c’est-à-dire de lieux de vie pour personnes sévèrement handicapées), eux-même déjà saturés. Pourtant, lorsqu’on observait le parcours de ces personnes avant leur hospitalisation prolongée, on pouvait se rendre compte du fait que le soutien dont ils bénéficiaient à l’extérieur de l’hôpital était bien insuffisant. Ainsi, faute de soutien et de suivi à l’extérieur de l’hôpital, les patients finissent par y arriver en urgence, dans des états de détresse majeurs. Puis, pour les même raisons, leur retour à domicile est compromis et les hospitalisations se prolongent.

Un peu partout en France, on assiste à une régression continue de la politique de sectorisation en psychiatrie mise en place courant des années 70. Celle-ci s’est fondée sur le redéploiement d’une partie des moyens des hôpitaux psychiatriques vers la création de structures de soins extra-hospitalières au plus proche de la population soignée, à partir de la fermeture de lits d’hospitalisation : centre médico-psychologiques (centres publics de consultations psychiatriques), centres d’activité thérapeutiques à temps partiel et hôpitaux de jour. Mais, à partir dès années 2000, le chemin inverse a été parcouru en fermant une à une ces structures de soins de proximité, sans pour autant re-doter en conséquence l’hospitalisation, ce qui explique la situation de surcharge des hôpitaux psychiatriques que l’on connaît.

Mais, mon parcours au Havre ne s’arrête pas là, car j’ai été mandaté au CH Pierre Janet depuis mars 2017 pour y développer une structure de soins ambulatoire dite de « réhabilitation psychosociale » pour laquelle le Groupement Hospitalier du Havre (au sein duquel s’inscrit le CH Pierre Janet) perçoit une dotation spécifique d’environ 400 000 euros annuels depuis fin 2015. A l’heure où j’écris ces lignes, cette unité n’a pu encore voir le jour, faute de moyens disponibles sur le terrain. Et si j’y interviens moi-même, n’étant pourtant pas havrais, c’est qu’il n’a pas été possible de trouver en interne un médecin porteur de ce projet, commandé par l’ARS.

Pour avoir rencontré un certain nombre de patients sur le territoire, j’ai pu me rendre compte de l’extrême pauvreté de l’offre de soins ambulatoire. Actuellement, il est pratiquement devenu impossible d’accéder à un suivi psychiatrique pour quiconque ne serait pas d’abord passé par l’hospitalisation ! Les quelques praticiens de ville, eux, voient leur consultation complètement saturée et pour la plupart, n’acceptent plus de nouveaux suivis. Les patients n’ont plus le choix de leur psychiatre (et doivent déjà s’estimer heureux d’être suivis par l’un d’eux quand c’est le cas). De fait, quand un problème survient avec l’un d’entre eux (car les patients ressentent de plus en plus que leur parole n’est plus prise en considération, et comment le pourrait-elle quand les durées de consultation n’excèdent plus 15 minutes ?), ils arrêtent tout bonnement d’être suivis, plutôt que de s’adresser à un autre, augmentant ainsi leur désespoir et par conséquent leur risque de rechute, laquelle finira par les conduire aux urgences du CH Pierre Janet (dont on a vu qu’elles étaient largement sous-dotées par rapport à la demande)… La boucle est bouclée.

Il faut aussi préciser que le territoire havrais, contrairement à celui de Rouen, a été doté d’une clinique privée spécialisée en psychiatrie sur autorisation de l’ARS il y a quelques années. L’établissement dispose de lits d’hospitalisation, d’un hôpital de jour et d’une consultation. Or, on aurait pu imaginer que cette offre privée vienne compléter utilement celle, bien insuffisante, du secteur public, au bénéfice de la population. Mais en réalité il n’en est rien. Les deux institutions travaillent chacune de leur côté, sans n’avoir développé aucun lien fonctionnel ! J’ai moi-même demandé maintes fois à un confrère de cette clinique de venir les rencontrer, mais mes demandes sont restées sans suite. Voilà un bel exemple de maillage territorial raté entre public et privé, au plus grand dam de la population.

Dans ces conditions, on comprend mieux pourquoi les soignants n’en peuvent plus. Car c’est bien eux qui sont confrontés en première ligne à la souffrance et à la colère légitime des patients. Or, le mouvement havrais bénéficie d’emblée de la dynamique initiée au Rouvray et les soutiens arrivent en masse. A commencer par leurs collègues hospitaliers. Le collectif activiste des Blouses Noires émanant du CH du Rouvray est à leurs côtés depuis le début. Une page Facebook du soutien de la lutte a été crée et compte déjà plus de 1500 membres à ce jour ! Que les pouvoirs publics ne s’y trompent pas, la colère des hospitaliers (en psychiatrie et ailleurs) converge et on se trouve face à un mouvement viral d’une ampleur inédite. C’est vrai sur le territoire normand, comme ailleurs. Les soignants n’acceptent plus la résignation et somment désormais rien de moins que l’Etat de redoter les hôpitaux psychiatriques urgemment  Les regards se tournent désormais vers Madame Christine Gardel, directrice de l’ARS Normandie, qui sort à peine de négociations obtenues « à l’arrachée » par les grévistes de la faim du CH du Rouvray et dont on connaît l’issue victorieuse pour les soignants…

Le Quotidien du Médecin: Poursuite de la grêve à l’hôpital psychiatrique du Havre

21 février 2018

Mediapart: Témoignage d’un médecin hospitalier: La «baisse en gamme» du niveau de soin

Filed under: Actualité, fonction publique, hôpital, Management, médecine — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 6:13

https://blogs.mediapart.fr/vowl/blog/180218/temoignage-d-un-medecin-hospitalier-la-baisse-en-gamme-du-niveau-de-soin

L’hôpital public français va mal, tout le monde le sait déjà. Mais un fait que la population française ignore pour diverses raisons, c’est que le niveau des soins prodigués dans les hôpitaux est en train de plonger et pour des raisons facilement identifiables.

Je suis un médecin spécialisé en réanimation médicale et je travaille actuellement dans une unité de soins continus, un service dédié à la prise en charge des patients présentant un état menaçant, «précritique» ou «post-critique», dans l’hôpital d’une agglomération de plus de cinquante mille habitants. Voici les extraits de deux courriels que j’ai adressés à la direction de l’hôpital et à plusieurs de mes collègues : « (…) Je tiens à vous rapporter une conséquence particulièrement sévère de l’absence de kinésithérapeute sur l’unité de soins continus. 

Vendredi dernier (02 février), nous avons reçu Monsieur …, de retour d’un séjour en Réanimation au CHU de …. Il avait présenté un état de choc septique avec une défaillance multiviscérale (NDR : une infection très sévère) en post opératoire d’une occlusion intestinale.

48 heures avant son transfert dans notre unité, il avait été extubé (NDR : sevré de la respiration artificielle) et avait récupéré de toutes ses défaillances. Nos collègues du CHU souhaitaient donc nous réadresser le patient. Il restait un encombrement bronchique et je les ai alertés sur l’absence chronique de kinésithérapeute dans notre unité de soins continus. Leur évaluation a conclu à la possibilité de transférer ce patient malgré cette carence en soin.

Comme toujours en médecine, il existe forcément une marge d’erreur et ce qui devait arriver arriva : en l’absence de kinésithérapie de drainage bronchique, le patient a présenté des atélectasies (NDR : une «fermeture du poumon», bouché par les secrétions) récidivantes qui ont conduit à une nouvelle intubation (NDR : une reprise de la respiration artificielle) puis, par conséquent, un deuxième séjour en réanimation chez un patient déjà très fatigué par le premier épisode, le tout entraînant un retentissement majeur sur son pronostic vital (NDR : ses chances de survie).

Bien entendu, il me semble inenvisageable de rejeter la faute sur nos collègues du CHU qui sont censés pouvoir transférer ce patient qui relevait tout à fait d’une unité de soins continus standard. De même, je ne mets personne en cause en particulier (surtout pas les kinésithérapeutes qui sont bien trop en sous-effectif pour recevoir une quelconque critique) et je sais que les solutions de la problématique des kinésithérapeutes ne sont détenues par aucun d’entre nous.  Evidemment, ce cas est tout à fait caricatural mais c’est bien entendu la partie émergée de l’iceberg car la majorité des patients en subissent un retentissement. 

En fait, en vous adressant ce mail, je tiens à faire remonter le fait de manière officielle que notre unité de soins continus (comme la totalité des autres services de l’hôpital probablement) se retrouve lourdement amputée de ses capacités thérapeutiques avec un retentissement net sur le pronostic vital et fonctionnel des patients qui y séjournent.

Je ne pose même pas la question d’une réflexion sur la répartition de la ressource « Kiné », tant cette ressource essentielle est devenue rare mais je fais face à un véritable cas de conscience : celui de proposer de prendre en charge des patients qui s’imaginent que leurs soins seront gérés de manière optimale alors que ce n’est pas le cas. Je me sens déloyal vis à vis des patients que j’admets dans le service car j’entretiens cette ignorance en ne leur révélant pas que le « niveau de gamme »  en soin n’est pas aussi élevé qu’ils le pensent et qu’ils choisiraient probablement de se faire soigner ailleurs s’ils le savaient.

Attendant votre réponse.»

Voici le deuxième courriel, écrit un jour après, le jour même du décès d’une autre patiente.

« Bonjour à tous,

Madame …, 78 ans, est décédée cette nuit à 3h du matin. C’est une patiente insuffisante respiratoire chronique, atteinte d’une maladie d’Alzheimer, qui était venue pour un occlusion intestinale sur une bride, opérée à J6.

La patiente est décédée cette nuit à la suite d’un encombrement bronchique d’aggravation progressive, aboutissant à une détresse respiratoire.

Cette patiente était fragile et, de plus, en période post-opératoire. Ainsi, l’absence de kinésithérapeute sur l’unité de soins continus a une imputabilité certaine dans l’occurrence de ce décès, tout comme c’était le cas pour l’intubation de Monsieur … la semaine dernière. (NDR : cf le cas précédent)

J’ai sur les lits d’USC (NDR : unité de soins continus) une patiente de 35 ans avec une pneumopathie d’inhalation sur un terrain de myopathie (myotonie de Steinert) qui n’est même pas en détresse respiratoire mais que j’ai prise en l’absence de place sur le CHU de …, sachant pertinemment que l’absence d’un passage biquotidien d’un kinésithérapeute lui sera fatal. Je vais donc devoir la transférer quoi qu’il arrive aujourd’hui.

Au problème de l’absence de la ressource « kiné », s’ajoute celui de l’absence de l’oxygénothérapie nasale à très haut debit qui est devenue un outil de travail incontournable en USC. Cette carence a également des conséquences en terme de transferts de patients au CHU et/ou de perte de chance.

Je pense que l’unité de soins continus ne répond actuellement pas au besoin de santé auquel elle est censée répondre et que le retentissement sur la santé des patients est incontestable.

A titre professionnel, je me sens tout à fait désemparé, ne sachant plus si je peux continuer à prendre des patients dans le service. Le moment n’est-il pas venu de prévenir l’ARS ?

Cordialement » 

La disparition progressive des kinésithérapeutes à l’hôpital

Comme chacun d’entre vous peut le constater, ces deux courriels sont essentiellement centrés sur la problématique des effectifs de kinésithérapeutes dans l’hôpital publique. Si de nombreux autres dysfonctionnements occasionnent également une baisse du «niveau de gamme du soin» dans les hôpitaux touchés (c’est à dire la majeure partie), celui-ci est particulièrement caricatural car grave et ancien avec des conséquences qui sont particulièrement dévastatrices à de nombreux niveaux.

En effet, la kinésithérapie respiratoire est très souvent nécessaire et son absence a des conséquences majeures sur le pronostic vital, faisant clairement augmenter la mortalité, mais également sur la durée d’hospitalisation et sur la récupération des capacités physiques d’un patient. Le manque de kinésithérapie mobilisatrice aura également les mêmes conséquences mais dans le sens inverse, ayant principalement un impact sur la récupération des capacités physiques, l’autonomie du patient et la durée d’hospitalisation. Ces trois dernières retentiront ensuite de manière indirecte sur l’espérance de vie du patient.

Alors on pourrait se dire que la kinésithérapie coûte cher et que les finances publiques étant ce qu’elles sont, il faut juste accepter l’idée que nous n’avons plus les moyens dans notre pays d’avoir un soin optimal. Pourquoi pas ?… Sauf que le manque de kinésithérapie et de rééducation au sens large génère énormément de dépendance et que celle-ci est un des principaux fléaux qui frappent notre pays (cf «le naufrage économique et éthique de la dépendance»). En effet, les dépenses secondaires occasionnées sont sans commune mesure avec quelques séances de kinésithérapie.

On peut se demander comment on en est arrivé là et comme bien souvent les causes sont multiples et intriquées. Tout d’abord, le nombre de kinésithérapeutes formés chaque année est limité depuis très longtemps par un numerus clausus ce qui a provoqué une pénurie de kinésithérapeute par rapport à des besoins de santé qui n’ont cessé d’augmenter au fur et à mesure que la population a vieilli. Cette pénurie a fait augmenter l’activité des kinésithérapeutes de villes et donc leurs revenus alors que le statut des kinésithérapeutes dans l’hôpital publique n’a pas été revalorisé, créant un fossé sans cesse grandissant entre les rémunérations dans le secteur privé par rapport à celles du secteur publique. La pénurie s’est donc en majorité portée sur ce dernier. Le dernier facteur qui a fini d’aggraver les choses sont les finances hospitalières : un directeur d’hôpital est censé équilibrer les comptes de l’hôpital dont il a la responsabilité et c’est son objectif premier, en second vient la qualité des soins prodigués dans l’hôpital, quant aux problématiques de santé publique de la population, autant dire que ce n’est bien souvent qu’une vague préoccupation lointaine. Alors, quand l’hôpital vient à manquer cruellement de kinésithérapeutes et qu’un seul poste est pourvu sur les quatre qui sont censés l’être, disons que les administrateurs ne se démènent pas vraiment pour remédier au problème dans la mesure où cela fait trois employés de moins à rémunérer et que les services qu’ils rendent n’arrive pas à  leur apparaitre comme immédiatement «utiles» par rapport aux services rendus par une infirmière, une aide-soignante ou un médecin qui, eux, produisent des soins directement  rémunérateur pour l’établissement. De plus, une grande partie des administrateurs sont peu préoccupés par l’allongement des durées de séjour hospitalier, imputable à cette carence en soins, qui sont pourtant néfastes pour les comptes de l’hôpital et la quasi-totalité n’ont pas grand chose à faire des conséquences d’une telle carence sur la population générale en terme de perte d’autonomie et donc de retentissements graves sur l’économie nationale.

Et encore ! S’il n’y avait que les kinés…

Malheureusement, de nombreux secteurs du soins sont en train de pâtir des finances hospitalières et les effectifs de tous les personnels paramédicaux et médicaux sont en train d’être restreints. Ainsi, dans les hôpitaux les plus fragilisés, là où on comptait une infirmière pour huit à dix patients il y a dix ans dans un service de médecine de court séjour, on en compte maintenant une pour quinze ce qui appelle une augmentation de productivité de… 50 à 80 % !!! Dans n’importe quelle entreprise, si vous diminuez le coût de production encore et encore, vous aboutissez forcément à une baisse du niveau de gamme de la marchandise produite. Et bien pour le soin, c’est exactement pareil : si vous accordez de moins en moins de temps à un soin, à examiner un patient, à réfléchir à son diagnostic et son traitement, vous augmentez le risque qu’un problème survienne et il sera simplement moins bien soigné.

Encore dans les hôpitaux les plus fragilisés, les restrictions budgétaires sont telles qu’elles poussent les directions à ne plus investir dans du matériel actualisé et dans des techniques de soins modernes, comme je le signale dans mon deuxième courriel («oxygénothérapie nasale à très haut débit»). Les soins sont donc parfois prodigués avec du matériel obsolète ou ne fonctionnant plus correctement, voire ne sont pas prodigués du tout faute du matériel adéquat. Là encore, la baisse en gamme est évidente.

Sans parler des techniques de soins poussées, les pharmacies hospitalières, toujours afin de «faire des économies», se retrouvent à faire le choix d’acheter du matériel du quotidien bas-de-gamme. Prenons l’exemple des masques chirurgicaux : ces masques sont de si mauvaise qualité qu’ils descendent peu à peu à chaque mouvement de menton pour finir en pleine procédure de soin par découvrir le nez et la bouche du soignant qui ne peut donc plus ajuster son masque, exposant ainsi le patient à un risque de contamination et donc d’infection nosocomiale… Et des exemples comme celui-ci, il en existe évidemment des dizaines.

Ils ont bon dos, les directeurs d’hôpitaux !

En lisant cet article, on pourrait se dire que les hôpitaux sont mal gérés et que les directeurs sont des incapables. S’ils sont parfois complètement déconnectés de nombreuses réalités du terrain et prennent donc pour certains d’entre eux de nombreuses décisions aberrantes, l’équation qu’il leur est demandé de résoudre est tout simplement insoluble. En effet, les efforts de gestion considérables réalisés depuis plusieurs années ont abouti à des réductions de dépenses très importantes à activité constante. De manière logique, cela aurait donc dû aboutir à une équilibration des budgets hospitaliers mais ça n’a tout simplement pas été le cas dans la mesure où l’état à diminué régulièrement l’argent alloué aux hôpitaux publiques malgré des objectifs d’activité atteints (à lire dans https://www.latribune.fr/economie/france/pourquoi-le-deficit-des-hopitaux-publics-augmente-491808.html et http://www.lemonde.fr/societe/article/2017/12/20/le-deficit-des-hopitaux-publics-atteint-un-niveau-record_5232481_3224.html ). De manière très simple, c’est un peu comme si, depuis quelques années, tout avait été fait au plus haut niveau de l’état pour démanteler l’hôpital publique.

Mais faut-il vraiment s’inquiéter de tout ça ?

Et bien oui, après tout ? Si les hôpitaux publiques sont si mal gérés, pourquoi ne pas les faire volontairement péricliter afin qu’ils soient naturellement remplacés par des établissements privés ? En fait cela pose une seule question : les cliniques sont-elles en mesure, en continuant de fonctionner comme elles le font, de prendre la place des établissements publiques. En théorie, «oui» : elles ont mis en place des systèmes basés sur le profit, avec une productivité en soin très élevée. Mais en pratique, j’affirme que «non», elles en sont incapables.

En effet, leurs systèmes fonctionnent généralement très bien tant que les patients ne présentent pas ou peu de complications et qu’ils ne sont pas trop fragiles. Ces derniers (ainsi que les moins aisés) sont régulièrement orientés vers l’hôpital publique dès que le risque opératoire devient élevé ou que le séjour hospitalier risque d’être long. Effectivement, tout ces patients ne sont pas «rentables» car rapportent peu, voire coûtent plus cher qu’ils ne rapportent à l’établissement qui les soigne. Ainsi l’hôpital devient tout naturellement la structure qui prendra le mieux ces patients en charge car c’est là son rôle mais c’est aussi une des causes de ses difficultés car ces patients vont demander un soin plus poussé, plus prolongé et souvent plus gourmand en personnel soignant à toutes les phases de leur prise en charge. Ainsi, pendant que pas mal de bruit est fait autour des problèmes de l’hôpital publique, une grande partie des cliniques privées dysfonctionnent elles-aussi mais dans le plus grand silence, certes de manière différente mais au moins aussi révoltante car la recherche de la rentabilité poussée à l’extrême dans nombre de cliniques aboutit à des situations scandaleuses ignorées du grand public.

De par la spécialité que je pratique, j’ai l’opportunité de récupérer tous les patients pour lesquels les choses se passent le plus mal et d’être ainsi confronté à toutes les «casseroles» des collègues de l’hôpital publique comme de la clinique et, croyez moi, nos confrères du privé ne sont pas en reste à ce niveau. Juste une anecdote (véridique) parmi tant d’autres pour illustrer ce propos : Une patiente âgée d’une soixantaine d’année se retrouve à avoir une chirurgie pour la mise en place d’une prothèse totale de hanche. Alors qu’elle est allongée sur le côté, sous anesthésie générale, pendant la réalisation de l’intervention, elle présente un arrêt cardiaque probablement sur une embolie gazeuse. Dans ce type de situation, le bon sens le plus élémentaire veut que l’intervention soit suspendue, la patiente remise sur le dos afin que soient réalisés les manœuvres de «réanimation». Et bien, non, pas dans dans cette clinique : le chirurgien a poursuivi son intervention jusqu’à son terme sur quelqu’un en arrêt cardiaque, l’anesthésiste a pratiqué un massage cardiaque sur la patiente positionnée sur le côté, un peu comme s’il jouait de l’accordéon avec le thorax de la patiente (je vous laisse imaginer l’efficacité du massage…). Bien entendu, la patiente n’a pu récupérer un rythme cardiaque que plus de vingt minutes après le début de l’arrêt cardiaque. Bien sûr, elle est décédée des séquelles de son arrêt cardiaque dans notre service de réanimation et je vous laisse imaginer comme il a pu être particulièrement délicat d’expliquer les choses aux proches de la patiente. Voilà le type d’aberrations que peut générer la recherche de la rentabilité à tout prix.

En fait, cette situation ne serait pas si révoltante si les choses étaient clairement annoncées et assumées : les cliniques sont des systèmes à haut rendement de soins où les situations à faible risques seront gérées efficacement et plus rapidement que dans l’hôpital publique, mais moins capables de gérer des patients plus lourds et plus fragiles. En revanche, l’hôpital prodigue les soins les plus sensibles et les plus pointus chez des patients plus à risque mais avec un rendement et une rentabilité moindre. Les deux types de structures sont totalement essentielles au bon fonctionnement du sytème de santé actuel, elles n’ont juste pas tout à fait la même mission ni les mêmes objectifs financiers et les systèmes de financement de ces deux entités devraient donc différer afin que chacun puisse arriver à remplir son rôle de manière satisfaisante.

Le conflit intérieur du soignant

Comme je l’expose dans mes courriels, je fais face, comme beaucoup d’autre médecins je suppose, à un véritable cas de conscience : je sais pertinemment que certains patients ignorent totalement qu’ils ne sont pas soignés aussi bien qu’ils le devraient dans l’unité de soins continus au sein de laquelle je travaille. De manière évidente et par impératif moral, il faudrait effectivement l’annoncer de manière officielle à la population couverte par l’hôpital concerné afin que la population puisse faire ses choix en connaissance de cause sauf que je ne peux en aucun cas communiquer publiquement là-dessus autrement que sous un pseudonyme sans nommer qui que ce soit car une telle annonce aurait des conséquences dévastatrices pour une structure qui est déjà terriblement fragilisée mais qui reste parfaitement indispensable en terme de santé publique. Cela pourrait, en effet, potentiellement provoquer la fermeture de cet hôpital ce qui, au final, aurait un effet encore plus négatif sur la population couverte, les structures voisines étant dans l’incapacité totale d’absorber tous les gens soignés localement.

L’anonymat a un autre effet bénéfique dans le cas de figure présent : celui de généraliser le propos à une grande partie des hôpitaux en difficulté en évitant de stigmatiser un centre hospitalier en particulier et donc, de faire comprendre au lecteur que ces problématiques sont généralisées sur une bonne partie du territoire français.

Dernier avantage de l’anonymat : celui de me préserver, ma famille et moi, de tout un tas de problèmes et représailles diverses et variées qu’occasionneraient de tels propos non anonymisés.

Le Monde: « Il faut réviser les modes de financement de l’hôpital public »

http://www.lemonde.fr/idees/article/2018/02/14/il-faut-reviser-les-modes-de-financement-de-l-hopital-public_5256450_3232.html

Dans une tribune au « Monde », les professeurs Philippe Grimbert et André Grimaldi souhaitent que cesse l’opposition entre l’intérêt de l’établissement et celui de la Sécurité sociale à cause de la survalorisation des actes médicaux.
LE MONDE | • Mis à jour le |

Par PHILIPPE GRIMBERT et ANDRÉ GRIMALDI

Alors que le gouvernement a lancé, mardi 13 février, une « réforme globale » du système de santé, les professeurs Philippe Grimbert et André Grimaldi appellent à une révision des modes de financement

L’hôpital public est en France dans une situation alarmante. En dépit d’efforts substantiels (7 milliards d’euros d’économies en dix ans), les hôpitaux publics devraient voir leur déficit tripler cette année et devront réaliser plus de 1,5 milliard d’économies l’année prochaine. La situation de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est tout aussi alarmante, puisqu’elle s’achemine vers un déficit de 174 millions d’euros en 2017 et va fortement limiter sa masse salariale d’ici à 2022. De nouveaux efforts vont donc être demandés à une communauté de soignants, médicaux et paramédicaux déjà à bout de souffle et dont l’état d’esprit collectif se détériore progressivement.

Comment en est-on arrivé à cette situation ? La majorité du financement des hôpitaux dépend du nombre et de la nature des actes réalisés, la fameuse tarification à l’acte (T2A) mise en place en 2004 et généralisée en 2008. Destinée à stimuler la productivité des établissements de soins, elle peut également encourager à la multiplication d’actes non pertinents et à « optimiser le codage », c’est-à-dire à augmenter autant que faire se peut la facture adressée à la Sécurité sociale. Elle peut surtout arriver à mettre l’hôpital en déficit quand l’activité stagne ou lorsque les prix des actes diminuent. Système ubuesque où, pour limiter les déficits, l’hôpital public est entraîné dans une course à l’activité sans augmenter le nombre des personnels soignants et tout en faisant l’impasse sur la complexité des pratiques médicales, sur la précarité sociale des patients et sur la gravité des pathologies souvent prises en charge en milieu hospitalier.

Dans cette logique purement comptable, la quantité d’activité prime sur la qualité et l’objet concerné par les indices d’évaluation de la qualité n’est ni le patient ni la pathologie, mais le respect de procédures. De plus, les pratiques médicales ne cessent d’évoluer mais les soignants ne peuvent mettre en œuvre de nouvelles pratiques que si elles correspondent à des tarifs rentables, d’où le retard pris au développement des prises en charge ambulatoire et de la télémédecine. La T2A est devenue un carcan qui freine la modernisation en transformant l’hôpital en chaîne de production.

C’est donc logiquement, dans ce contexte quelque peu surréaliste, que les relations qu’entretiennent les directeurs d’établissement public hospitalier avec les personnels médical et paramédical se dégradent de manière croissante et participent grandement à l’incompréhension voire à l’exaspération des soignants. En avril 2008, Nicolas Sarkozy déclarait : « Il faut à l’hôpital un patron et un seul… Il faut bien qu’il y ait quelqu’un qui décide et qui assume ses responsabilités.» Malgré quelques aménagements décidés sous le précédent quinquennat, les directeurs d’hôpitaux placés sous la tutelle des directeurs d’Agence régionale de santé (ARS) restent les principaux gestionnaires de la mise en application du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. En clair, il s’agit de maintenir l’équilibre des comptes malgré une augmentation des charges (plus 4 % en moyenne) nettement supérieure à l’augmentation de la dotation votée par l’Assemblée nationale (plus 2 %).

RÉÉQUILIBRAGE DE LA GOUVERNANCE

C’est eu égard à sa capacité d’« équilibriste » sur le fil de « la trajectoire financière » qu’un directeur d’hôpital se voit octroyer annuellement des primes de fonction et de résultats (PFR) dont les montants cumulés peuvent dépasser les 30 000 euros annuels et aller, selon le Journal officiel, jusqu’à 50 000 euros, instaurant un potentiel conflit d’intérêts.

Alors que de vastes projets de regroupements et de restructurations de l’offre de soins se préparent, notamment dans les hôpitaux de l’AP-HP, il est à craindre que la survalorisation des actes génère davantage une mise en concurrence des établissements que l’organisation d’une véritable coopération. Les conflits qui en découlent ne pourront que s’amplifier. L’application de la règle du « juste soin pour tous les patients au moindre coût pour la collectivité » doit conduire à une révision des modes de financement mettant fin à l’opposition entre l’intérêt de l’établissement et l’intérêt de la Sécurité sociale. Cela suppose un rééquilibrage de la « gouvernance » entre les soignants et les gestionnaires.

Philippe Grimbert est professeur de néphrologie, chef de service, CHU Henri-Mondor (Créteil)

André Grimaldi est professeur émérite, CHU Pitié-Salpêtrière (Paris)

28 janvier 2018

Le Monde: La psychiatrie en grande souffrance

http://www.lemonde.fr/sciences/article/2018/01/26/le-grand-malaise-des-soignants-en-psychiatrie-on-a-le-sentiment-d-etre-maltraitant_5247248_1650684.html

Ecrasés par les restrictions bugétaires, les soignants se disent à bout et dénoncent une « perte de sens » de leur travail.
LE MONDE | • Mis à jour le | Par François Béguin

Il y a chez eux de la fatigue, du désarroi et de la colère. Depuis des mois, des médecins et des personnels soignants du secteur psychiatrique multiplient grèves et lettres ouvertes aux autorités sanitaires pour alerter sur la dégradation de leurs conditions de travail en raison des restrictions budgétaires. Et par conséquent sur la détérioration de la prise en charge des malades.

Après des années de restructurations et de non-remplacement systématique des départs, plusieurs responsables syndicaux estiment que ce service public est désormais « à l’os ». « On nous pressurise depuis des années, on est arrivé à un point de bascule », assure Jean-Pierre Salvarelli, membre du Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH) et chef de pôle au Vinatier, à Lyon, l’un des plus gros hôpitaux psychiatriques de France. L’année dernière, 52 postes de soignants ont été supprimés dans cet établissement. « Les infirmières et les aides-soignantes se démultiplient pour boucher les trous, dit-il. Mais les équipes n’en peuvent plus. »

D’un bout à l’autre de la France, les mêmes maux et les mêmes symptômes : des taux d’absentéisme élevés, un fort turn-over des personnels, des postes de médecins non pourvus (il manquerait 900 à 1 000 psychiatres, selon le SPH), des lits en nombre insuffisant dans certains services, notamment aux urgences, et des patients à accueillir toujours plus nombreux. Entre 2010 et 2016, près de 300 000 personnes supplémentaires ont été suivies en psychiatrie. « Les ressources n’ont pas augmenté proportionnellement à la croissance de la file active, constate Magali Coldefy, géographe à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes). Faute de moyens, la psychiatrie a tendance à se replier sur l’intra-hospitalier et la gestion de la crise et de l’urgence. »

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Signes extérieurs du malaise ambiant, les établissements d’Allonnes (Sarthe), Bourges (Cher) ou Rennes (Ille-et-Vilaine) ont connu ces derniers mois des mouvements de grève. Le 5 janvier, sept anciens psychiatres de l’hôpital Philippe-Pinel, à Amiens (Somme), ont écrit à la ministre de la santé Agnès Buzyn pour lui expliquer pourquoi la « dégradation continuelle des conditions de prise en charge des patients » avait pesé dans leur choix « douloureux » de quitter l’hôpital public. Dans leur courrier, ils dénoncent un « hôpital en déshérence » et une « souffrance éthique et professionnelle à son paroxysme ».

« Je ne suis qu’un garde-fou »

La gravité de la crise commencerait-elle à être perçue au-delà des enceintes des hôpitaux psychiatriques ? La députée (La République en marche) de la Somme Barbara Pompili a dit sa « honte » après avoir visité l’établissement d’Amiens le 3 novembre 2017. « La faiblesse hallucinante des effectifs transforme cet hôpital en gigantesque garderie, avec toutes les conséquences que cela peut avoir pour ceux qui sortent, comme pour ceux qui ne sortent pas », avait-elle écrit. Quant à François Ruffin (La France insoumise), l’autre député du département, il a récemment publié un livre (Un député à l’hôpital psychiatrique, Fakir éditions) dans lequel il raconte les difficultés et les dysfonctionnements de ce même hôpital.

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Les restrictions budgétaires ont différents types de conséquences. Au sein même des hôpitaux, de nombreux infirmiers, dont les témoignages ont été recueillis après un appel lancé sur le site du Monde, disent ne plus avoir le temps de parler avec les patients hospitalisés ou d’effectuer avec eux des activités thérapeutiques. « On est accaparé par l’urgence et le quotidien. Nous n’avons plus le temps de faire des entretiens avec les patients, de prendre un café avec eux, ou de les accompagner pour qu’ils puissent téléphoner. Cela génère des situations d’agressivité et de violence plus fréquentes. Et nous, on a le sentiment de mal faire notre travail, d’être maltraitants », raconte Marion, 25 ans, infirmière dans un gros hôpital de province.

« Quand je suis arrivé à l’hôpital il y a quelques années, on faisait encore des sorties au musée, au cinéma ou au cirque, témoigne Cyril, infirmier dans un hôpital du sud de la France. Cette année, nous n’avons pas prévu d’en faire car nous arrivons à peine à tenir le planning et à assurer la continuité du service. » « Je ne suis qu’un garde-fou, nous n’avons plus les moyens et la motivation d’être soignant », estime un infirmier à Agen, résumant ainsi la « perte de sens » ou l’amertume racontées au Monde par de nombreux professionnels de santé.

Car pour répondre à la violence, lorsque les effectifs manquent, les recours à la chambre d’isolement (une pièce sécurisée avec matelas fixé au sol) et à la contention peuvent augmenter. En 2016, le contrôleur général des privations des lieux de liberté avait dénoncé la « banalisation » de ces pratiques.

Situation « tendue »

Après avoir fermé près de 15 000 lits de psychiatrie entre 1997 et 2015, les hôpitaux n’arrivent pas aujourd’hui à prendre en charge correctement tous les patients. Face à la hausse du nombre d’hospitalisations sous contrainte (92 000 personnes en 2015), il n’est pas rare que des unités de soins prévues pour 20 patients en accueillent davantage. « C’est la course aux lits, pour faire de la place, on fait sortir les malades dès qu’ils ne représentent plus un danger direct pour eux ou pour les autres, raconte Marie, 41 ans, psychiatre dans un établissement de la région parisienne. L’absence de lits est devenue un critère dans la durée de soins des patients, autant, voire parfois plus, que l’aspect médical. »

Une autre infirmière exerçant dans un hôpital du sud de la France fait état de patients obligés de rester en chambre d’isolement, « alors qu’ils n’en ont plus besoin au niveau psychiatrique », par manque de place.

Jean Vignes, le secrétaire général du syndicat SUD-Santé-Sociaux, juge d’ailleurs la situation « tellement tendue » qu’il plaide pour la réouverture « au moins de façon provisoire » d’un millier de lits. Pour justifier cette revendication en demi-teinte, il explique que son organisation était historiquement « pour la diminution du nombre de lits », mais « à condition d’avoir les moyens d’assurer le suivi en extra-hospitalier ».

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Or, c’est cette prise en charge, assurée hors des murs des établissements psychiatriques, par notamment les centres médico-psychologiques (CMP), émanations de l’hôpital présentes partout sur le territoire, qui semble aujourd’hui le plus souffrir des restrictions budgétaires. « On a mécaniquement tendance à alléger l’ambulatoire [le suivi à l’extérieur] et à rapatrier les ressources vers les services d’hospitalisation. C’est l’hôpital qui prime, c’est un retour à l’asile », déplore Isabelle Montet, la secrétaire générale du SPH.

« Trop de gens sont à l’hôpital parce qu’on ne sait pas où les mettre »,
Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations en psychiatrie (Fnapsy)

« On est obligé de se retirer des endroits où vivent les gens parce que nous sommes contraints de centrer nos efforts sur ce qui est incontournable pour la société, c’est-à-dire accueillir les patients qui relèvent de soins non consentis », explique le docteur Marie-José Cortes.

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Un poids grandissant de l’hôpital, vu comme un retour en arrière par de nombreux professionnels, qui heurte aussi les associations de patients. « Je ne pense pas qu’il y ait un manque réel de moyens, de personnels et de lits », estime ainsi Claude Finkelstein, la présidente de la Fédération nationale des associations en psychiatrie (Fnapsy). Pour elle, « on travaille encore à l’ancienne » dans le domaine de la psychiatrie, et « trop de gens sont à l’hôpital parce qu’on ne sait pas où les mettre ». « Il ne faut pas colmater, mais réfléchir à une nouvelle organisation des soins », ajoute Fabienne Blain, porte-parole du collectif Schizophrénie, qui demande une vaste réallocation des moyens consacrés à la psychiatrie.

28 octobre 2017

Infirmiers.com: Emploi infirmier : quelles solutions face aux difficultés ?

https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/vie-pratique/crise-emploi-infirmier-quelles-solutions.html

Les difficultés pour trouver un premier emploi – ou en changer – qui touchent la profession infirmière depuis ces deux dernières années en surprend plus d’un. Bien qu’autrefois ce métier rimait avec stabilité professionnelle, ce n’est désormais plus le cas. D’après une étude menée par Infirmiers.com début 2017, sur le front de l’emploi, la précarité existe : recherches actives de postes et contrat à durée déterminée (CDD) à la clé. Quelles solutions s’offrent aux jeunes infirmiers pour faire face à une crise qui touche l’ensemble de la profession ? Comment envisager une reconversion, une reprise d’études, ou de nouveaux projets professionnels avec peu de moyens ? Réponses.

Les jeunes diplômés majoritairement touchés par la précarité

hôpital soignants
Pour 30% des personnes interrogées, la recherche d’emploi dure depuis plus de six mois, parfois plus d’un an.

Après l’obtention du diplôme d’État infirmier (DEI) une question se pose désormais pour les nouveaux soignants : comment trouver un emploi stable ? Il y a quelques années, cette interrogation ne taraudait que très rarement les jeunes diplômés – pour ne pas dire jamais – comme en témoigne Karine. Quand j’ai commencé il y a 15 ans, on obtenait un contrat à durée indéterminée (CDI) en sortant de l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI). On était immédiatement embauché en tant que stagiaire et la titularisation s’effectuait au bout de 6 mois. Mais en 2016, la recherche d’emploi peut s’avérer plus longue : moins de 3 mois pour 42% des infirmiers, entre 3 et 5 mois pour 27% et plus de six mois, parfois plus d’un an, pour 30% des IDE. Ajoutons à cela que plus de 40% des infirmiers exercent à durée déterminée et sont donc touchés par la précarité. Pour ma part, j’ai mon DEI depuis un an et je suis toujours en CDD dans un centre hospitalier public. A chaque fois, on ne me propose que des CDD d’une durée de trois mois maximum. Désormais, il faut en passer par là pour espérer obtenir un CDI, puis une stagiairisation. L’hôpital public n’a plus d’argent et les soignants comme les patients en font les frais, témoigne Caroline.

Plus de 40% des personnes interrogées ont un contrat à durée déterminée (CDD).

Le CDD devenu populaire dans le secteur public

En réalité, si la durée des recherches d’emploi s’est sensiblement rallongée pour les infirmiers, leurs issues restent pour le moins décevantes d’une façon générale. Et pour cause, les établissements de soins proposent de plus en plus des contrats à durée déterminée au lieu d’une embauche définitive. Cela fait 3 ans que je suis diplômée et toujours pas l’opportunité d’un contrat à durée indéterminée. Désormais, les employeurs ont l’embarras du choix, du coup l’exigence est à son comble ! La moindre chose déplaisante ou le moindre petit désagrément est fatal : on ne renouvelle pas votre CDD pour des raisons insensées !, réagit Claire. Mais cette nouvelle tendance ne semble toucher que le secteur public (pour le moment). D’après Lucile, les CDD se multiplient principalement dans les hôpitaux publics avec des délais irrationnels avant de pouvoir devenir stagiaire puis titulaire. Pour sa part, elle a trouvé un moyen d’éviter un emploi précaire. J’ai fait le choix de travailler dans une clinique privée. A l’obtention de mon diplôme, par chance, j’ai eu une proposition de poste en CDI après un entretien dans le privé. Alors, certes je n’ai pas la sécurité de l’emploi d’un fonctionnaire, mais lorsque je vois le nombre de mes collègues de promotion qui multiplient les CDD, je ne regrette pas !. Quid des éventuelles autres solutions ?

A chacun sa solution…

Nombreuses sont les conséquences d’un marché de l’emploi précaire pour l’ensemble de la profession. Baisse du pouvoir d’achat, difficultés à changer de poste… Les contrecoups de cette crise privent les infirmiers de leurs principaux avantages. Mais comme Lucile, beaucoup se sont fait une raison et ont décidé d’y faire face d’une manière ou d’une autre… Témoignages.

Julien, infirmier depuis 1 mois, a changé ses aspirations professionnelles

J’ai trouvé un CDI à temps plein en guise de premier emploi au sein d’un EHPAD. Ce n’était pas mon secteur de prédilection, mais je me considère chanceux. Notre métier devient de plus en plus précaire avec des CDD de courte durée. Désormais, c’est vers ce type service qu’il faut s’orienter pour être sûr de trouver un emploi stable.

Emeline, infirmière depuis 7 ans, a décidé de vaquer à de nouveaux projets

Aujourd’hui, il est devenu difficile de changer de service pour exercer autrement ou parfaire son expérience. Pour ma part, impossible d’en changer. Les postes proposés ne m’intéressaient pas du tout. Alors j’ai décidé de faire des économies pour me donner les moyens de faire autre chose. J’ai épargné pendant plus de 3 ans. Dès que j’ai eu le budget nécessaire pour monter mon projet d’aide à la personne, j’ai demandé une disponibilité à la fonction publique hospitalière. J’arrête dans un mois. C’est un nouveau départ…

Sophia, infirmière depuis 4 ans, opte pour l’exercice libéral

Vu les conditions qui se dégradent de plus en plus, et pas uniquement en matière d’embauche, les infirmiers n’en peuvent plus et j’en fais partie. Mon option choisie : le libéral.  Dans la fonction publique, on ne gagne pas grand chose et il n’y a plus beaucoup d’avantages surtout, quand vous passez du métier d’aide-soignant à celui d’infirmier et que vous retombez à l’échelon 1. Bonjour la claque ! Il y en a aussi qui désirent tenter l’aventure ailleurs et qui n’ont pas envie de se figer dans un seul unique service toute leur carrière.

Alexandre, infirmier depuis 9 mois, prévoit de reprendre ses études

Comme beaucoup de parents, les miens ont mis de l’argent de côté pour mes études. Je n’ai pas tout utilisé durant mes trois ans à l’IFSI. Si je ne parviens pas à trouver un emploi stable d’ici deux mois, je vais essayer de suivre un diplôme universitaire en soins palliatifs. En espérant que cette spécialisation me permettra de trouver un emploi.

Pour beaucoup d’infirmiers, cette crise de l’emploi touche la profession pour de multiples raisons telles que les mesures d’économie adoptées par les établissements de soins. Quoi qu’il en soit, aujourd’hui elle représente une démotivation de plus à exercer le métier pour certains, et une opportunité d’utiliser son diplôme d’État d’infirmier autrement pour d’autres.

Les CDD se multiplient principalement dans les hôpitaux publics avec des délais irrationnels avant de devenir stagiaire puis titulaire.

Comment épargner avec un petit salaire pour donner un nouvel élan à sa vie professionnelle ?

Il n’est pas donné à tout le monde de nourrir de nouveaux projets pour faire face à la crise de l’emploi infirmier. Bien souvent de nouvelles ambitions requièrent un budget parfois conséquent. Épargner est l’un des meilleurs moyens de le constituer. Mais comment faire avec un petit salaire ?

  1. Bien définir ses objectifs. Il s’agit de savoir où l’on va et quel est l’objectif de ces économies (achat important, épargner pour sa retraite…).
  2. Ne pas se perdre dans les différentes propositions. De nombreuses possibilités d’épargne sont possibles, telles que le Livret A, le Plan Épargne Logement ou encore le Livret Développement Durable. Il suffit de trouver l’offre qui correspond le mieux à l’objectif fixé.
  3. Prendre l’habitude d’épargner, même des petites sommes qui peuvent paraître dérisoires mais qui ont leur importance.
  4. Mettre en place des virements automatiques. Mieux vaut programmer le virement en début de mois, cela permet de mieux gérer son budget au fil des jours.
  5. Placer directement les primes et cadeaux. Ce n’est pas forcément plaisant au début, mais à terme, cela peut s’avérer très utile en cas d’imprévu.

Sur le même sujet:

Quels recours en justice pour les étudiants en soins infirmiers ?

« A l’hôpital, le travail nous tue ! »

Dans ce site:

Pénurie d’infirmières: un phénomène planifié sur le long terme

Infirmières : évolution des frais d’inscription aux concours d’entrée aux IFSI et des coûts des formations (1)

Infirmières : évolution des frais d’inscription aux concours d’entrée aux IFSI et des coûts des formations (2)

Double facturation: A qui profite la pénurie d’infirmières?

Dénonciations calomnieuses et méthodes mafieuses: quand les entreprises et les services publics deviennent des zones de non-droit

12 septembre 2017

France Culture: Roland Gori: la fabrique des imposteurs et la toute puissance des pervers narcissiques

https://www.franceculture.fr/conferences/universite-de-nantes/la-fabrique-des-imposteurs-et-la-toute-puissance-du-pervers

« L’imposteur est aujourd’hui dans nos sociétés comme un poisson dans l’eau : faire prévaloir la forme sur le fond, valoriser les moyens plutôt que les fins, se fier à l’apparence et à la réputation plutôt qu’au travail et à la probité, préférer l’audience au mérite, opter pour le pragmatisme avantageux plutôt que pour le courage de la vérité, choisir l’opportunisme de l’opinion plutôt que tenir bon sur les valeurs, pratiquer l’art de l’illusion plutôt que s’émanciper par la pensée critique, s’abandonner aux fausses sécurités des procédures plutôt que se risquer à l’amour et à la création. Voilà le milieu où prospère l’imposture ! Notre société de la norme, même travestie sous un hédonisme de masse et fardée de publicité tapageuse, fabrique des imposteurs. L’imposteur est un authentique martyr de notre environnement social, maître de l’opinion, éponge vivante des valeurs de son temps, fétichiste des modes et des formes.

L’imposteur vit à crédit, au crédit de l’Autre. Soeur siamoise du conformisme, l’imposture est parmi nous. Elle emprunte la froide logique des instruments de gestion et de procédure, les combines de papier et les escroqueries des algorithmes, les usurpations de crédits, les expertises mensongères et l’hypocrisie des bons sentiments. De cette civilisation du faux-semblant, notre démocratie de caméléons est malade, enfermée dans ses normes et propulsée dans l’enfer d’un monde qui tourne à vide. Seules l’ambition de la culture et l’audace de la liberté partagée nous permettraient de créer l’avenir. » A travers cette conférence, organisée dans le cadre des conférences de l’Université permanente de l’Université de Nantes, Roland Gori revient sur les idées fortes de son dernier ouvrage « La Fabrique des imposteurs ».

Sur le même sujet:

Isabelle Aubert-Baudron: De la manipulation des symboles : (1) «les valeurs», «évaluation»

En pdf: https://generalsemantics4all.files.wordpress.com/2014/06/de-la-manipulation-des-symboles-14-06-2014.pdf

Des Systèmes de Contrôle – Tome 1 : Techniques de contrôle et stratégies de non-contrôle

29 août 2017

La Nouvelle République: L’inaccessible école d’infirmières pour Mélody

http://www.lanouvellerepublique.fr/Indre/Actualite/Faits-divers-justice/n/Contenus/Articles/2017/08/26/L-inaccessible-ecole-d-infirmieres-pour-Melody-3204029

Châteauroux. Une jeune Castelroussine s’est mise en disponibilité pour intégrer une école d’infirmières. Elle se heurte, désormais, au mur du financement.

Malgré toutes ces difficultés, Mélody garde le sourire au côté de son chien, « Imo ».

J‘ai l’impression que je me bats sans arrêt et que je n’avance pas. Mélody n’est toutefois pas du genre à renoncer. A 27 ans, ce petit bout de femme a déjà franchi bien des obstacles, réussissant notamment le concours d’aide-soignante à Châteauroux ; puis en décrochant un CDI à l’hôpital Trousseau de Tours. « J’ai voulu alors progresser et m’inscrire dans une école d’infirmière », explique-t-elle. Mélody rouvrait ses livres de médecine, travaillait dur et finissait par réussir – en avril 2017 – le concours d’entrée à l’école d’infirmières de Châteauroux. « Pour y parvenir, poursuit-t-elle, je m’étais mise en disponibilité de la fonction publique ; puis j’ai vendu à perte la maison que je venais d’acheter à côté de Tours. »

L’ennui, c’est que l’hôpital Trousseau lui faisait comprendre qu’il n’avait pas les financements nécessaires pour son inscription dans un institut de formation en soins infirmiers. Pour le conseil régional qui finance également ces formations, « je n’entrais plus dans les critères, étant désormais en disponibilité ». L’impasse totale pour Mélody, dont le papa n’a pas de ressources suffisantes et la maman est lourdement handicapée : « Elle souffre de fibromyalgie ».

670 € par mois et des droits d’inscription

Quant à l’école d’infirmières, « son coût est de 670 € par mois » auxquels, il faut ajouter les droits d’inscriptions pendant trois années. « Comment puis-je faire, alors que je touche désormais 900 € par mois de Pôle emploi et que les banques ne veulent pas me faire de prêt, car j’ai déjà un emprunt pour ma voiture. » Mélody en est là. « J’ai tout arrêté pour faire cette école et désormais, je suis dans une totale impasse financière. »
Mercredi 30 août – jour de la rentrée – Mélody sera tout de même sur les bancs de l’Ifsi Châteauroux pour ne pas lâcher ce qui représente pour elle, un rêve, mais aussi… un métier d’avenir.

Pour aller plus loin:

Infirmières : évolution des frais d’inscription aux concours d’entrée aux IFSI et des coûts des formations (1)

Infirmières : évolution des frais d’inscription aux concours d’entrée aux IFSI et des coûts des formations (2) 

et le CHAPITRE III : LES RISQUES DE DERIVES DANS LE SECTEUR DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE   du RAPPORT 1998 –1999 du SERVICE CENTRAL DE PREVENTION DE LA CORRUPTION

13 juillet 2017

La Croix: Burn-out, dépression, suicide : la médecine est-elle pathogène ?

Filed under: Actualité, burn out, hôpital, Management, Université — Étiquettes : , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 8:44
http://www.la-croix.com/Debats/Chroniques/Burn-out-depression-suicide-medecine-est-elle-pathogene-2017-07-04-1200860271
Anne-Laure Boch, le 04/07/2017 à 11h32

Neurochirurgienne, praticienne hospitalière, docteur en philosophie

A l’initiative de l’intersyndicale nationale des internes, plusieurs syndicats représentant les jeunes et futurs médecins ont réalisé une enquête sur la santé mentale des jeunes médecins. Menée par autoquestionnaire sur des étudiants, des internes et des chefs de clinique, l’enquête a concerné 21 768 répondants.

Les résultats sont inquiétants. L’anxiété affecte 66 % des sondés, la dépression 28 %, les idées suicidaires 24 % dont 6 % dans le mois précédant l’enquête. Ces chiffres corroborent ceux d’autres études, effectuées sur des médecins plus âgés : selon le conseil de l’Ordre, près de 8 % des décès des médecins en activité sont dus à un suicide, soit deux fois plus que dans la popu­lation générale. Quant au burn-out, il menace 30 % des médecins, et même 40 % des chirurgiens !

Quelles sont les causes de ce profond malaise ? Il y a certainement des causes essentielles, qui tiennent au contact quotidien avec des personnes en détresse physique, morale ou sociale. Malgré les immenses gratifications apportées par l’exercice de la médecine, la fréquentation de la souffrance peut induire chez les soignants une douleur morale « par compassion ». Mais le stress professionnel a aussi des causes conjoncturelles, liées aux conditions d’exercice de la médecine, qui se dégradent actuellement. Éparpillement des tâches, tensions dans les équipes, harcèlement moral, absence de reconnaissance sociale, pression administrative… Parmi les facteurs possibles, l’enquête pointe en particulier la surcharge horaire, responsable de fatigue, voire d’épuisement. 46 % des internes et chefs de clinique ne peuvent pas respecter le repos de sécurité après leurs gardes. Plus de 40 % d’entre eux déclarent travailler entre 49 et 60 heures par semaine, 28 % entre 61 et 80 heures et 5 % plus de 80 heures. Quant aux étudiants des premier et deuxième cycles, « rescapés » du concours de première année, ils endurent un cursus « placé sous le signe de la souffrance ».

Est-il bien nécessaire d’infliger de tels tourments pour former de bons médecins ? N’est-ce pas plutôt contre-productif ? La perte d’effi­cience au travail menace ceux qui craquent sous la pression. Et c’est bien ce que les pouvoirs publics redoutent, non sans cynisme. La souffrance au travail n’est-elle un problème que parce que les professionnels exténués cessent, tôt ou tard, « d’en faire trop » ? Ou parce qu’ils ont plus de risques de commettre des erreurs ? Mais qu’on se rassure : une étude menée chez des médecins généralistes en proie au burn-out montre non seulement qu’ils ne font pas plus d’erreurs que les autres, mais même qu’ils sont plus attentifs aux problèmes psycho­logiques de leurs patients ! De là à conclure que le burn-out du médecin peut profiter au malade…

Ce triste tableau est symptomatique de la société de consom­mation où les intérêts du travailleur sont sacrifiés à ceux du client. Pour que le client (ici le patient) soit roi, il faut paraît-il que le travailleur (le producteur de soins, c’est-à-dire le médecin) soit esclave. À charge pour lui de se rattraper dans un autre secteur de sa vie, quand il s’installera à son tour dans le rôle de client. Au terme de ce processus, qu’un mensonge qualifie de gagnant-gagnant, il y a ce qu’on ­appelle l’ubérisation de la société. Ce qui signifie l’extension de la souffrance et même, osons le mot, du malheur.

Anne-Laure Boch
Sur le même sujet:

5 juillet 2017

La Vie des Idées: trois articles pour comprendre le « nouveau management public »

Filed under: Actualité, cadres de santé, fonction publique, hôpital, livres, Management, santé — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 5:30
Trois articles qui permettent de comprendre l’origine et l’évolution du management adopté depuis les années quatre-vingt dans les services publics, et dont les contenus se recoupent et se complètent. Bien qu’il soit ici question de la santé, le même management a été appliqué dans l’ensemble des services publics.

Le prix de l’hôpital

http://www.laviedesidees.fr/Le-prix-de-l-hopital.html

À propos de : P.-A. Juven, Une santé qui compte ? Les coûts et les tarifs controversés de l’hôpital public, PUF

 Dernière née des réformes du financement de l’hôpital public, la tarification à l’activité confirme le tournant gestionnaire des politiques de santé : de cas pathologique, le patient est transformé en coût. Au prix d’un éloignement croissant entre les personnels hospitaliers, les malades, et l’État.

La réforme de l’hôpital public

http://www.laviedesidees.fr/La-reforme-de-l-hopital-public.html

Un management sans ménagement

par Jean-Paul Domin , le 5 avril 2016

 Les réformes de l’hôpital public menées depuis trente ans s’inscrivent toutes dans la lignée du nouveau management public qui vise à faire de lui une entreprise comme les autres, au mépris de son histoire et des valeurs portées par ses agents.

The New Public Management

http://www.booksandideas.net/The-New-Public-Management.html

Three Decades of Failure

by Hugh Pemberton , 22 June

Has the New Public Management made the state of the United Kingdom more efficient and less costly? Christopher Hood and Ruth Dixon answer negatively on both counts. As such, difficult but necessary comparisons must be drawn to further the scope of these devastating conclusions.

Sur le même sujet, vu de la base:

Enquêtes sur les mécanismes de l’économie de marché dans le domaine de la santé

Du côté des forces de l’ordre :

SOS détresse policiers 

Offensive sécuritaire: Que fait (vraiment) la police ? : France Culture: Contre-expertise 

Le mouvement policier, la GRH et le peuple

Le Forum Gendarmes et Citoyens 

APNM GendXXI

Les amis du Blog Police & Réalités

18 avril 2017

Libération: Grève de foi dans les hôpitaux publics

Filed under: Actualité, Economie, Enseignement, fonction publique, hôpital, Management, médecine — Étiquettes : , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 10:55

Par Eric Favereau 17 avril 2017 à 20:06

http://www.liberation.fr/france/2017/04/17/greve-de-foi-dans-les-hopitaux-publics_1563350

Jeudi, au CHU de Limoges. Quatre salariés se sont mis en grève de la faim (dont les deux de gauche et la personne au fond à droite, accompagnés par la secrétaire CGT de l’hôpital).Zoom
Jeudi, au CHU de Limoges. Quatre salariés se sont mis en grève de la faim (dont les deux de gauche et la personne au fond à droite, accompagnés par la secrétaire CGT de l’hôpital). Photo Thierry Laporte

Manque de moyens, absentéisme, souffrance au travail… Les nombreux problèmes observés dans le monde de la santé s’aggravent. Au point qu’à Limoges, pendant une semaine, quatre salariés ont organisé une grève de la faim, une première dans un établissement médical.

Cela fait maintenant trente-quatre ans qu’elle est infirmière au bloc opératoire du CHU de Limoges. Maryse gagne environ 2 400 euros par mois. «Quand je suis arrivée en 1982, j’avais le sentiment d’avoir un avenir, cela s’améliorait, on avait l’impression d’avancer, de faire de mieux en mieux. Et là, depuis quelques années, tout baisse, tout se dégrade. Et c’est ma grande déception. Oui, nous sommes fatigués et ce n’est pas simplement dû à mon âge.»

Des mots simples, sans exagération. Comme un aveu. Un sentiment, diffus mais bien réel, de lassitude, que l’on retrouve un peu partout dans les couloirs interminables du CHU de Limoges. Ce sentiment de ne plus trop bien faire son travail, d’être pressuré. Et cette plainte, qui n’a rien d’unique, se ressent dans beaucoup d’établissements de l’Hexagone.

Le CHU de Limoges n’est pas un cas exceptionnel. Il est, de fait, comme un grand nombre d’hôpitaux : il va bien et il va mal.

Il va bien, car dans les plus de 2 000 lits de cet établissement, derrière les 700 000 consultations externes qui ont lieu chaque année et les 50 000 séjours d’hospitalisations, on y est plutôt bien soigné, avec en plus quelques services très réputés. En même temps, tel un point noir, c’est là, dans le hall du bâtiment central, à la mi-mars, que quatre membres du personnel de la CGT et de SUD se sont installés, débutant une grève de la faim. Une initiative totalement inédite dans le monde des grands syndicats de la santé.

Pression

«Mais avait-on le choix ? nous explique Christophe Zegaid, agent de sécurité incendie, syndiqué à la CGT. Les gens sont en souffrance, il y a un taux d’absentéisme de près de 10 %. C’est énorme, cela veut dire que tous les jours sur 5 000 salariés 500 personnes ne sont pas là. Et la direction ne fait rien. Ne dit rien.»

Depuis trois ans, le CHU de Limoges s’effrite, car il est en déficit. «Nous avons autour de 6 à 7 millions d’euros de déficit pour un budget de 220 millions», explique le professeur Alain Vergnenègre, pneumologue, qui préside la Commission médicale d’établissement, la structure qui regroupe tous les médecins. Le CHU s’est, en effet, lancé dans une vaste renovation-construction d’un nouveau bâtiment : coût, 540 millions. Ne recevant que 50 millions de subventions, il doit s’autofinancer en très grande partie. Mais comment ? Plus de 60 % des dépenses hospitalières sont des dépenses de personnel. D’où la pression. «Aujourd’hui, il y a près de 900 contractuels, constate Florence, responsable de la CGT. La plupart sont des gens qui sont là depuis des années, certains depuis quinze ans. Les départs à la retraite ne sont pas remplacés, les congés maternité non plus». Et elle poursuit : «Depuis deux ans, tout s’est aggravé, les longues maladies ne sont plus remplacées. On a fait des grèves, des AG, rien. On nous répond que l’investissement est prioritaire. Les gens n’en peuvent plus.»

Équilibre incertain

«On s’est dit, poursuit le représentant de SUD, que le CHU est en train d’imploser, silencieusement, service par service. Allez voir en ophtalmo, il y a 60 personnes qui attendent, parce qu’il n’y a qu’une secrétaire pour tout faire. Elle n’en peut plus.» Et c’est donc dans ce désarroi ambiant qu’a germé l’idée d’un acte d’éclat : une grève de la faim. «On était réticent, au départ», poursuit Florence de la CGT. «Nous ne sommes pas des fous furieux, argumente un des quatre grévistes, nous sommes des pères de famille, et on ne voulait ni être des héros ni des martyrs.» Le 20 mars, ils se sont installés. En plein dans le hall. Des matelas posés par terre, puis des tables pour la pétition. Et le Samu qui a accepté de les examiner quotidiennement. «Au début, la direction nous disait qu’il n’y avait que 23 postes vacants. Une vaste blague», ironise Aymeric Martin, de la CGT. Le mouvement prend de l’ampleur, la direction se doit de réagir, appelle à la négociation. Réunion tous les jours. Le 24 mars, lors d’un conseil de surveillance, les syndicats envahissent la salle. Et disent qu’ils ne sortiront pas sans un accord.

Finalement, les deux parties se retrouvent sur la volonté de créer un pool de suppléance, avec 60 temps-plein pour les absents. Quant aux contractuels, le but est de faire en sorte que chaque année 20 % d’entre eux soit titularisé. «Enfin une réponse», notent à l’unisson la CGT et SUD. La direction générale – qui n’a pas souhaité nous répondre – a donc lâché. La grève de la faim est arrêtée. Vaille que vaille, les responsables du CHU tentent de se maintenir sur un équilibre incertain, sans avoir beaucoup de cartes en main. «Je comprends les préoccupations des syndicats même si la réalité financière est contrainte. Si l’objectif est de faire des économies, nous souhaitons maintenir la qualité des soins», avait ainsi expliqué le directeur. En mars , le même directeur au journal Populaire : «J’ai bien conscience des tensions et des difficultés qui existent. L’orthopédie est un exemple parmi tant d’autres. En gériatrie aussi, où la charge de travail est importante. Mais la réponse à apporter ne tient pas en une phrase. Elle est complexe car il y a bien sûr le contexte de resserrement financier au niveau national, que l’on doit accepter et des problématiques inhérentes au CHU de Limoges…» Il y a bien une structure pour l’amélioration de la qualité du travail, mais elle ne s’est pas réunie depuis un an.

Travail de proximité

De fait, là comme ailleurs, l’administration est coincée. Elle sait qu’elle ne sera jugée par la tutelle que sur le volet financier de son action. Pour le reste… Il s’agit de tenir. «Les défis sont nombreux», note avec philosophie le professeur Alain Vergnenègre. Pour lui, un des enjeux les plus urgents est de maintenir l’attractivité du lieu pour les médecins. La tâche n’est pas simple, Limoges est loin de Paris en train. Il manque des radiologues et des anesthésistes, 15 postes sont vacants. «On doit avoir recours à l’intérim : 1 000 euros par jour», lâche Alain Vergnenégre. Bref, le CHU doit jongler pour retenir les médecins de haut vol, d’autant qu’il y a une clinique privée qui se montre très attirante, en tout cas financièrement, pour les médecins de la région. Aujourd’hui, hors de tout cadre, les directions des hôpitaux monnayent ainsi le salaire de certains médecins hospitaliers pour qu’ils viennent ou pour qu’ils restent. «On a une augmentation d’activité de 2 % par an, ce n’est pas rien, mais avec un budget contraint, comment faire ?» poursuit le professeur Alain Vergnenégre.

Ainsi va le CHU de Limoges, indispensable mais fragile. Avec des pôles d’excellence, comme la chirurgie de la main ou la prise en charge des AVC. Dans le pôle maternité, l’équipe autour du Dr Piver est ainsi la première en France à se lancer dans les greffes d’utérus. Selon l’observatoire régional de santé du Limousin, le CHU ne fait pas, non plus, trop mal son travail de proximité, avec des séries de consultations avancées dans les territoires et les petits hôpitaux avoisinants. Mais jusqu’à quand ? Réalisée fin 2014 par l’observatoire régional de santé du Limousin sur la souffrance des soignants, une étude révélait que 23 % des médecins travaillant à l’hôpital présentaient un degré élevé d’épuisement professionnel. 10 % d’entre eux se disaient même en état de burn-out sévère.

Eric Favereau             

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