Pour une économie non-aristotélicienne / For a non-Aristotelian economy

29 juin 2018

Nadège Vezinat: Dispensaires 2.0, Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale, La Vie des Idées

http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

par Nadège Vezinat , le 21 juin 2017     

L’organisation de l’offre de soins primaires en ville est un enjeu important du système français de protection sociale. Dans un contexte de transition épidémiologique, les maisons de santé pluri-professionnelles décloisonnent les terrains sociaux et médicaux. Le modèle peut-il être généralisé ?

La place de la médecine libérale est en France particulièrement importante comparativement à d’autres pays. Depuis la charte médicale de 1927, qui a instauré plusieurs principes encore en vigueur comme celui de la liberté d’installation, du paiement direct par le malade ou de la liberté de prescription, cette médecine porte en elle des relents d’hostilité au dispositif d’assurance-maladie (Palier, 2010). En constituant autour de ces principes le dogme libéral, les médecins qui ont choisi ce type d’exercice sont souvent accusés, si ce n’est de produire, au moins d’entretenir les inégalités de santé en participant à un système à deux vitesses (Gelly, Giraud Pitti, 2016).

À l’heure où certains hôpitaux commencent à externaliser des consultations de médecine générale en ville pour répondre aux demandes de soins, les professionnels de santé libéraux tentent de proposer d’autres transformations de l’organisation territoriale de l’offre de santé. Partant du constat que le recours aux soins n’est pas le même pour tous sur le territoire, la loi de modernisation de notre système de santé, promulguée le 26 janvier 2016, cherche à rendre la santé « accessible à tous ». Dans ce contexte, des « maisons pluridisciplinaires de santé » se développent pour proposer une offre de soins renouvelée reposant sur de nouvelles pratiques professionnelles, axées sur la permanence et la continuité des soins et davantage coordonnées avec le milieu hospitalier. Au delà de l’utilité sociale de ces maisons de santé, que l’ensemble des hommes politiques reconnaissent sans pour autant toujours la traduire en des propositions similaires, quel sens donner à ce nouveau mode d’organisation des soins primaires en ville ? Derrière une solution apparemment idéale à tous points de vue pour tous les acteurs, et même si la coopération accroît la qualité des soins pour les patients tout en restaurant un esprit collectif et en rétablissant des liens entre les professionnels, les maisons de santé ne sont-elles pas également source de nouveaux problèmes ? Certains professionnels peuvent ainsi éprouver des difficultés à s’intégrer ou être confrontés à des conflits internes. Au delà, ces maisons de santé peuvent présenter les défauts d’une organisation en voie de « bureaucratisation ».

10 ans de maisons de santé

Tous les candidats à l’élection présentielle de 2017 les ont évoquées, leur ont reconnu nombre de qualités, les médias les mettent en avant, mais que sont exactement les maisons de santé ? Ce ne sont ni des centres de santé, puisque les professionnels de santé n’y sont pas salariés, ni des cabinets de groupe, puisque la mise en commun y dépasse celle des moyens, des locaux et du secrétariat qui constituent généralement le cœur du regroupement effectué dans les cabinets de groupe. Les maisons de santé se caractérisent en effet par leur dimension pluri-professionnelle et l’adhésion de l’ensemble des professionnels à un projet de santé adapté à leur situation locale.

Les maisons de santé ont été reconnues légalement par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007 et introduites dans le code de la santé publique avant de voir leur définition modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009 puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 sur le partage de l’information médicale. Elles ouvrent aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif de la médecine sur un territoire donné. Dotées de la personnalité morale (art. L. 6323-3 du Code de la Santé Publique), elles peuvent percevoir une dotation de financement afin de permettre un exercice coordonné des soins. Pour cela, les professionnels de santé qui s’y regroupent doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné et conclure avec l’agence régionale de santé (ARS) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Bien que libéral et implanté de manière non uniforme sur le territoire, ce mode d’exercice collectif présente des caractéristiques qui reconfigurent en profondeur l’activité médicale : il favorise la coordination des soins, rend la prise en charge accessible et continue, établit des protocoles de soins pluridisciplinaires, utilise des systèmes d’informations pour partager plus facilement les dossiers patients, et organise des activités préventives et transversales.

Une autre voie que l’hôpital

Un des enjeux de cette forme encore minoritaire d’organisation des soins primaires en ville est qu’elle permet un moindre recours aux urgences et constitue une alternative à l’hospitalisation. L’offre de soins en France semble aujourd’hui se réduire en raison du numerus clausus dans les professions médicales, du manque d’attractivité de la profession de médecin généraliste (par rapport à celle de spécialiste), de la désertification médicale de certains territoires et de la difficulté à organiser la complémentarité entre médecine hospitalière et médecine de ville. Par ailleurs, malgré le principe de couverture universelle, les inégalités sociales de santé se développent sur l’ensemble du territoire. Dans ce contexte, la réorganisation de l’offre de soins, qualifiée de « virage ambulatoire », devient un objectif important pour le système de protection sociale français. Les professionnels de santé en constituent la principale clé de voûte, et les maisons de santé sont présentées comme un des moyens pour réformer cette offre de soins.

Le développement depuis quelques années en France de « maisons pluridisciplinaires de santé » se présente en effet comme une solution à la « crise de la démographie médicale » [1] dans l’accès et la continuité des soins médicaux sur le territoire. Cette « crise » renvoie à la pénurie des professionnels de santé, aux difficultés d’accessibilité financière, géographique ou physique, ainsi qu’au problème de la gestion des consultations non programmées pour faire face à l’afflux de patients imprévus et à l’augmentation des poly-pathologies et des maladies chroniques.

Si les maisons de santé constituent encore un phénomène de faible ampleur numérique, elles connaissent une croissance régulière, qui traduit un besoin d’intermédiaire entre le professionnel de santé isolé et la structure hospitalière dans les transformations de l’offre de soins et de la politique de santé publique (Lombrail, 2014). En janvier 2012, 235 maisons étaient en fonctionnement et environ 450 étaient en projet, dont 80 % en milieu rural. En mars 2017, l’observatoire des maisons et pôles de santé de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) décomptait environ 1000 structures en fonctionnement. Ce mode d’exercice, certes encore marginal, connaît une croissance numérique qui laisse supposer qu’une révolution des soins primaires peut être en cours. Cette dynamique est par ailleurs soutenue et reprise par la Fédération française des Maisons et Pôles de santé (FFMPS) créée en 2008 pour représenter les maisons de santé et soutenir ces initiatives d’organisation des soins primaires auprès des pouvoirs publics, collectivités et partenaires institutionnels variés.

Soigner des situations sociales

Les maisons de santé étant des initiatives venues du terrain, des professionnels de santé y proposent, dans une démarche réflexive, à la fois des solutions concrètes adaptées à leurs pratiques et une refondation du système de santé. En tant qu’elles sont pensées pour répondre aux besoins sur le terrain, les maisons de santé ne sont pas, pour l’instant en tout cas, perçues par les professionnels de santé comme une solution coercitive. Par ailleurs, ces maisons de santé proposent le tiers payant, des médecins conventionnés en secteur 1 (c’est-à-dire qui n’appliquent pas de dépassement d’honoraires), et acceptent les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU), voire travaillent directement à leur ouverture de droits : l’organisation des soins qu’ils assurent vise à lutter contre les inégalités sociales de santé et reçoit à ce titre le soutien des pouvoirs publics, censés défendre ces missions relevant de l’accès de tous à la santé.

Les maisons de santé développent la coordination des soins et la coopération entre les différents professionnels de santé. Il s’agit à la fois d’articuler les parcours de soins entre les systèmes hospitalier et ambulatoire mais aussi de favoriser les relations entre les différents professionnels intervenant en ville (les médecins, les infirmiers, les médiateurs, les professions paramédicales, etc.). En considérant la coordination du soin primaire comme le chaînon manquant de la stratégie nationale de santé, les maisons de santé favorisent la pluridisciplinarité et les échanges avec les professions médico-sociales. Certaines sont même dotées de médiateurs sociaux pour traiter à la fois le médical et le social. La transversalité de la maison de santé apparaît dans l’articulation (et parfois l’exclusion) de divers dispositifs, comme l’ASALEE (action de santé libérale en équipe), le PAERPA (Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) ou l’ETP (éducation thérapeutique des patients), dispositifs qui ont aussi des conséquences sur les configurations médicales.

À titre d’exemple, la CMU, pilier de l’assurance-maladie, remplacée en 2016 pour la CMU de base, par la PUMA (protection universelle maladie), peut être étudiée comme un point de tension vis-à-vis des objectifs de coordination dans la mesure où cette politique sociale et sanitaire n’est pas acceptée par tous les médecins. Avec le renforcement du rôle des généralistes dans le parcours de soins, ce dispositif peut s’avérer un facteur de précarisation et de stigmatisation des populations qui en bénéficient, ce qui crée un décalage avec l’objectif même d’universalisation de la couverture santé. L’éducation thérapeutique des patients (ETP) peut également être vue comme une prise en charge collective du patient puisqu’elle transforme aussi bien les relations entre médecins et patients, en les faisant sortir du rôle de profanes pour les mettre au centre de la relation, que les pratiques professionnelles des médecins, en valorisant davantage l’interdisciplinarité avec d’autres professions et l’articulation entre les soins proposés.

La considération pour le malade fait partie des objectifs revendiqués dans les maisons de santé. En se saisissant de projets d’éducation thérapeutique du patient, en formant des « patients experts », les maisons de santé contribuent à modifier la place du patient dans la relation de soin. Son point de vue est respecté et les professionnels de santé veillent à s’assurer qu’il comprend sa maladie ou son traitement. Ces pratiques renvoient à d’autres manières d’envisager la médecine et la place du patient (Bazsanger, Bungener, Paillet, 2002 ; Horowitz, 2013). Dans cette approche globale du patient, le soin est pensé comme une solution médicale à un problème de santé mais également comme une réponse à une situation sociale et à l’individualité du patient : en tentant d’éviter une hospitalisation pour permettre à un patient de rester avec son animal domestique, ou en limitant le nombre de séances pour tenir compte des trajets sur une route difficile, par exemple. Elle fait écho à l’ouverture des soignants au « care » (les soignants prenant en charge non seulement l’aspect médical mais également social de leurs patients) que repèrent les chercheurs ayant travaillé sur les Permanences d’Accès aux Soins de Santé de l’hôpital (Pierru, 2013), et peut être analysée comme un début de décloisonnement des sphères sociale et médicale.

Les maisons de santé marquent-elles alors une évolution des pratiques professionnelles ? Deux mouvements que nous allons examiner plus en détail caractérisent le travail en maisons de santé : le premier consiste en un abandon progressif et croissant de l’activité isolée, quand le second consacre le développement de la coordination des professionnels de santé et de la pluridisciplinarité des soins. Le premier mouvement n’est pas propre aux maisons de santé mais à toutes les structures d’exercice collectif de la médecine. En revanche, le passage à une activité coordonnée lui est davantage spécifique.

Exercice collectif de la médecine

L’exercice regroupé de la médecine n’est pas l’apanage des seules maisons de santé et n’est plus un phénomène atypique. Selon une étude de la Cnam réalisée en 2002, 44 % des médecins libéraux exercent de manière regroupée et l’organisation en cabinet de groupe est de plus en plus fréquente (+ 18 % entre 2000 et 2003) [2]. L’écart se réduit donc progressivement avec d’autres pays où la médecine de groupe en soins ambulatoires apparaît comparativement plus développée qu’en France : ainsi, en Finlande et en Suède, 97 % des médecins généralistes exercent en groupe, 92 % au Royaume-Uni, 25 % en Allemagne (Bourgueil, Marek, Mousques, 2007). Ce phénomène de regroupement résulte du souhait de rationaliser les frais de structure et de fonctionnement (par le partage de moyens : d’un local, d’équipements médicaux ou d’une secrétaire par exemple), de la volonté de pouvoir échanger avec des collègues (les internes étant le plus souvent formés dans des structures collectives), et du désir de mieux articuler vie privée et vie professionnelle pour des couples bi-actifs en âge d’avoir une vie de famille.

L’exercice regroupé favorise d’abord l’investissement et le développement des technologies médicales au cabinet et l’usage de systèmes d’informations. En investissant dans le partage des dossiers de patients, il libère potentiellement du temps pour les soins, améliore le suivi des patients et permet même le traitement de leurs données. L’exercice collectif semble par ailleurs particulièrement bien adapté au vieillissement de la population, qui accroît la dépendance et le nombre de patients souffrant de maladies chroniques et de poly-pathologies. La bonne connaissance de la patientèle permise par les systèmes d’information facilite en outre le lien entre la ville et l’hôpital en même temps que les relations avec le monde médico-social. Enfin, l’organisation collective et coordonnée du travail en maison de santé permet effectivement de mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle : les horaires d’ouverture étant élargis et les remplacements assurés au sein de la maison de santé, les conditions de travail sont améliorées sans mettre à mal la permanence des soins. Les professionnels de santé peuvent prendre des vacances sans avoir le sentiment d’abandonner leurs patients. Ils conservent l’autonomie que leur garantit leur statut libéral tout en évitant l’isolement qu’il implique souvent, ne serait-ce que parce qu’ils ont la possibilité de prendre un café ou de déjeuner avec un collègue.

Si l’exercice regroupé permet de mieux organiser la continuité des soins en accompagnant, en externe, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, il permet en interne de gérer les absences et les congés des uns et des autres, de partager les coûts d’installation et de gestion administrative. Mais il n’est pas exempt de difficultés puisqu’il soulève parallèlement de nouveaux problèmes, comme celui de l’intégration d’un nouveau membre dans une équipe déjà constituée, de la captation de patientèle, de la gestion des conflits au sein de l’équipe de soins primaires, ou de la transmission patrimoniale à repenser.

La coordination des pratiques de soin

Le deuxième mouvement concerne les deux grandes spécificités des maisons de santé : une activité pluri-professionnelle, c’est-à-dire organisée autour de plusieurs métiers (médecins généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, sages-femmes, etc.), et une activité coordonnée qui passe par la mise en relation des tâches organisées autour d’un médecin généraliste (Coutant, Tuffreau, 2016 ; Schweyer, 2016). L’exercice médical de proximité implique que le médecin traitant soit à l’interface des professions médicales, paramédicales et médico-sociales et joue un rôle central, de « pivot », selon la formule consacrée sur le terrain, dans l’orientation de ses patients sur leur parcours de soins (Bloy, Schweyer, 2010). Toute maison de santé comprend ainsi au moins deux médecins généralistes, afin d’assurer la permanence des soins. Ces structures de soins fonctionnent comme un système de « captation » des patients, où les médecins généralistes, grâce à leur rôle de médecin traitant, organisent le parcours de soins de leurs patients et, en tant que maîtres d’œuvre captants, coordonnent la coopération avec les autres professionnels de santé, non captants, sur un territoire donné [3]. Ce rôle de captation permet d’éviter que les patients « errent » ou sortent du système de soins, faute de susciter l’intérêt des professionnels de santé. Dans ces cas, « le renvoi d’une structure à l’autre ou d’un professionnel à l’autre est souvent le destin de ceux dont personne ne veut assumer la charge sur la durée et maîtriser la trajectoire » (Bergeron, Castel, 2010, p. 451). La maison de santé se charge alors d’offrir des soins à des patients qui pourraient sortir du système de santé sans elle. L’insolvabilité ou l’instabilité de certains patients ne sont pas les seuls facteurs d’explication de leur non-captation par le système de soins classique ; le départ à la retraite de leur médecin traitant, si celui-ci n’est pas parvenu à transmettre son cabinet médical, peut également laisser des patients dans la nature. Un des effets du non-remplacement de médecins généralistes partant à la retraite est qu’une partie de leur patientèle se trouve contrainte de se tourner vers les services hospitaliers d’urgence les plus proches ou vers des structures de type SOS Médecins pour renouveler leurs ordonnances par exemple.

Pour ce qui est de la continuité des soins, le parcours de soins du patient est organisé en maison pluri-professionnelle de santé autour d’une « équipe de soins primaires », notion à présent inscrite dans l’article 12 de la loi Touraine [4]. L’organisation en maison de santé favorise ainsi les concertations (sous la forme de « staffs » et de réunions d’équipe par exemple) qui améliorent la qualité des soins puisque, pour les cas difficiles ou incertains, il est possible de discuter en équipe du traitement le plus adéquat. Ces concertations permettent par ailleurs de partager la responsabilité des décisions prises (Schepens, 2015). La coordination passe plus largement par l’élaboration de protocoles de soins adaptés, de systèmes d’informations partagés et enrichis par chacun en vue « d’assurer la continuité (informationnelle) des soins » (Lombrail, 2014, p. 103) et par la définition et la répartition des rôles, si possible complémentaires, de chacun des professionnels dans la maison de santé. L’accent y est mis sur la qualité et la rapidité de la prise en charge, ainsi que sur la fluidité du parcours dans le but d’éviter les ruptures de soins. Les procédures co-construites dans la maison de santé créent des normes et des pratiques convergentes d’un professionnel à l’autre. Cette normalisation et cette homogénéisation des pratiques assurent certes l’égalité de traitement des patients mais elles renforcent dans le même temps le contrôle des professionnels entre eux.

Un modèle généralisable ?

Les maisons de santé ont constitué une manière pour les professionnels de santé libéraux de préempter un domaine dont l’État aurait pu se saisir. En se positionnant sur ce « mandat » (Hughes, 1996), les professionnels de santé s’assurent que la présence de l’État et sa gouvernance y demeurent faibles, ou moins fortes que ce que les représentations « repoussoirs » de « l’étatisation » de la santé ou de la « fonctionnarisation » des professionnels de santé laissent envisager à terme. Elles constituent par ailleurs un collectif sur lequel s’appuyer et au sein duquel le professionnel de santé trouve des ressources. Ce collectif peut être de type syndical, comme le montre Pascal Marichalar (2014) quand il étudie les médecins du travail, ou de type professionnel comme dans le cas des maisons de santé.

Sachant que ce qui fait advenir les institutions n’est pas nécessairement ce qui les fait perdurer ou changer, la préoccupation majeure de la fédération française des maisons de santé est de développer et pérenniser ce mode d’organisation des soins primaires. Pour convaincre les professionnels de santé et les pouvoirs publics de son bien-fondé, elle doit apparaître comme le porte-parole légitime des maisons de santé et faire la preuve du rôle social joué par celles-ci. En interne, les rencontres annuelles de la fédération servent à produire un discours unifié sur le modèle des maisons de santé et leur réussite. Le fait que la quasi-totalité des candidats à l’élection présidentielle de 2017 mentionnent les maisons de santé dans leurs discours de campagne montre que l’entreprise de légitimation de la fédération est en passe de réussir auprès des pouvoirs publics. Il lui reste cependant encore à convaincre les autres professionnels de santé de se rallier à son mode d’exercice. Pour cela, elle communique largement sur les conditions de travail dans ce type de structure, fournit des outils et aides variés, tels que le recours à des « facilitateurs » qui interviennent pour permettre aux hésitants de s’informer et de monter leur maison de santé, ou la construction d’un indicateur, « l’indice de bonheur partagé » (IBP), qui mesure le degré de satisfaction de l’équipe de soins en maison de santé. Pour vaincre les résistances du modèle traditionnel, centré autour de l’hôpital et du médecin de ville isolé, la fédération travaille donc sa cohésion en cherchant à normaliser son modèle et à convaincre les professionnels de santé les plus réfractaires, si ce n’est de rejoindre les maisons de santé, du moins de les laisser se développer à leurs côtés.

Aller plus loin

- Baszanger I., Bungener M., Paillet A., Quelle médecine voulons-nous ?, Paris, La Dispute, 2002.
- Bergeron H., Castel P., « Captation, appariement, réseau : une logique professionnelle d’organisation des soins », Sociologie du travail, 2010, n°52, p. 441-460.
- Bloy G., Schweyer F.-X., Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2010.
- Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., « Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ? », Questions d’économie de la santé, 2007, n°127.
Coutant D., Tuffreau F., La médecine générale, une spécialité d’avenir, Rennes, Presses de l’EHESP, 2016.
- Gelly M., Giraud B., Pitti L., « Quand la santé décuple les inégalités », Agone, 2016, n°58.
- Horowitz R., In the Public Interest : Medical Licensing and the Disciplinary Process, New Brunswick, Rutgers University Press, 2013.
- Hughes E., Le regard sociologique : Essais choisis, Paris, Éditions de l’EHESS, 1996.
- Lombrail P., « Les maisons de santé pluri-professionnelles : penser localement, agir globalement ? », Sciences sociales et santé, 2014, vol.32, n°2, p. 97-108.
Marichalar P., Médecin du travail, médecin du patron ? L’indépendance médicale en question, Paris, Presses de Sciences Po, 2014.
- Palier B., La réforme des systèmes de santé, Paris, PUF, 2010.
- Pierru F., « Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquisse sociologique d’un engagement éthique dans un grand hôpital parisien », Quaderni, vol.3, n°82, p.67-82, 2013.
- Schepens F., « Participer pour rendre le travail possible. Les “staffs” en unités de soins palliatifs », Sociologie du travail, 2015, n°57, p. 39-60.
- Schweyer F.-X., « Inventer et apprendre un nouveau métier ? Les médecins généralistes dans des maisons de santé », in Douguet F., Fillaut T., Hontebeyrie J. (dir.), Intervenir en première ligne. Les professions de santé libérales face au défi de la santé de proximité, Paris, L’Harmattan, 2016, p. 39-60.

Nadège Vezinat, « Dispensaires 2.0. Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale », La Vie des idées , 21 juin 2017. ISSN : 2105-3030. URL : http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

Publicités

28 octobre 2017

La vie des idées: La revanche des villages

Filed under: Actualité, Economie — Étiquettes : , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 9:31

http://www.laviedesidees.fr/La-revanche-des-villages.html

par Éric Charmes , le 24 octobre

Opposer la richesse des villes à la pauvreté des campagnes, c’est en fait ne pas comprendre la réalité des inégalités territoriales. Les villages sont aujourd’hui souvent plus attractifs qu’un grand nombre de villes moyennes, qui connaissent des difficultés démographiques et économiques majeures.

« La République française se veut une et indivisible, pourtant, le pays semble bien divisé en deux. France des villes et France des campagnes » (propos mis en ligne sur le site de Public Sénat, le 9 juin 2017) ; « À Paris, Emmanuel Macron a fait 90 % des voix, au Mans, 73 %. La France des villes concentre tous les pouvoirs : celui des élites, celui de la finance… Parallèlement, il y a des territoires abandonnés » (propos de campagne d’un candidat de la France insoumise dans Les Alpes mancelles, 7 juin 2017) ; « Il y a urgence aujourd’hui à faire de la ruralité une priorité de l’action publique et un sujet central du débat public. Si nous ne voulons pas voir s’agrandir le clivage entre la “France du haut” et la “France du bas”, entre les villes gagnantes de la mondialisation et les territoires ruraux qui souvent la subissent » (propos d’un élu de centre droit qui exerce des responsabilités importantes dans des associations de maires, 7 juin 2017).

Ces quelques phrases, qui ont accompagné les dernières élections législatives, montrent à quel point le discours politique est imprégné de l’idée qu’il y aurait une opposition, ou à tout le moins une tension entre la France des villes et la France des campagnes. Cette vieille opposition est pourtant bien éloignée de la réalité. Ce décalage entre le discours et les faits observables est particulièrement dommageable, car l’opposition entre villes et campagnes fait écran à la compréhension des véritables inégalités territoriales et obstacle à leur traitement. Loin de l’image d’une « France périphérique » qui serait avant tout constituée de campagnes, hors des grandes métropoles, les difficultés sociales se concentrent au cœur des villes moyennes. Il existe certes de nombreux villages pauvres, ainsi que des petites villes en grande difficulté, notamment dans les territoires miniers du nord-est de la France, mais de nombreux centres des villes moyennes sont également en crise. Plus encore, à rebours des idées qui dominent les débats publics, les territoires les mieux lotis de la France périphérique sont bien souvent des villages entrés dans l’orbite d’une ville moyenne et devenus de ce fait périurbains. Mieux, la concurrence entre ces villages périurbains et les centres des villes moyennes est l’une des principales explications des difficultés de ces centres. Certains cas relèvent même d’un white flight, c’est-à-dire d’un exil des classes moyennes (souvent blanches) dans des périphéries résidentielles, abandonnant les centres aux ménages les plus modestes (souvent d’origine maghrébine ou turque). D’une certaine manière, après un exode rural qui a laissé les campagnes exsangues au profit des villes, la périurbanisation offre une revanche aux villages [1].

Villes moyennes, métropoles et espaces urbains La ville peut être définie de multiples manières. En première approche, on peut se référer au zonage dit en « aires urbaines » produit par l’Insee en 2010. Selon ce zonage, une aire urbaine est composée d’une commune principale (le centre, qui donne son nom à l’aire urbaine), de communes de banlieue (dont les espaces bâtis sont dans la continuité de ceux du centre et qui avec ces derniers forment l’agglomération), et de communes rurales sous l’influence de ce centre et de ses banlieues (qui forment ce que l’Insee appelle les couronnes périurbaines). Selon ce zonage, 83 % de la population française vit dans l’une des 241 aires urbaines dont le centre et les banlieues comptent au moins 10 000 emplois. Parmi ces 241 aires urbaines, cet article distingue les « villes moyennes » et les grandes métropoles [2]. Il est délicat de fixer la limite entre ces deux catégories, mais on peut distinguer des centres métropolitains qui se caractérisent par une concentration marquée des « cadres des fonctions métropolitaines » (CFM). L’Insee désigne ainsi les cadres qui ont des fonctions créatives, de gestion ou de direction. Douze grandes métropoles se distinguent avec plus de 11 % de ces CFM dans la population active de leur ville centre [3]. Les aires urbaines de ces 12 métropoles comptent toutes plus de 580 000 habitants. Parmi les aires qui franchissent ce seuil démographique, seules Toulon et Rouen se singularisent avec des CFM qui représentent respectivement 6,5 et 7,4 % de la population active. Dans les villes plus petites, le seuil de 11 % n’est presque jamais dépassé. Ces aires urbaines de moins de 580 000 habitants, qualifiées ici de moyennes, rassemblent environ 44 % de la population française.

La crise des centres de villes moyennes

Hors des grandes métropoles, les villes connaissent des destins très variables [4]. Certaines jouissent d’une économie dynamique et pas seulement celles qui bénéficient d’attraits touristiques. Par exemple, dans la région Bourgogne–Franche-Comté, Besançon, dont l’aire urbaine pointe au 42e rang en termes de population, est une ville attractive, qui se développe autour de son université, des nanotechnologies, des industries de la santé et de l’horlogerie. Niort, qui pointe quant à elle au 52e rang, est aussi une ville très dynamique, bien connue comme étant le siège des principales mutuelles françaises. Niort est d’ailleurs l’une des très rares villes moyennes qui concentre autant de cadres des fonctions métropolitaines (voir encadré) qu’une ville comme Nantes, avec une part de 12,6 % de sa population active.

Ceci étant, beaucoup de villes moyennes sont en difficulté. Béziers, Carpentras, Perpignan, Chaumont, Sedan, Forbach, Mulhouse, Lens, Calais, Boulogne-sur-Mer, Maubeuge, Roubaix, Le Puy-en-Velay, Saint-Étienne, Mâcon, Angoulême, Blois, etc. Autant de noms de villes plus ou moins importantes, de préfectures ou de sous-préfectures qui toutes connaissent des dynamiques semblables. Celles-ci ont trois composantes principales. La première est démographique, avec des baisses parfois impressionnantes, notamment dans les régions en crise, au nord et à l’est de la France. Ainsi, à Lens, la ville centre a perdu plus du quart de ses habitants entre le début des années 1970 et aujourd’hui. Il ne faut toutefois pas faire de ces baisses parfois spectaculaires l’unique critère pour mesurer les difficultés démographiques d’une ville. Dans les régions attractives, des villes peuvent être en crise et avoir une population en hausse. Seulement une hausse de 15 %, comme celle qu’a connue la population de Perpignan depuis le début des années 1970 reste modeste, lorsque, dans le même temps, la population régionale augmentait de plus de 50 %.

Les difficultés des commerces sont une autre composante de la crise des villes moyennes. La clientèle se paupérise ou se raréfie et les vitrines qui portent un panonceau « À vendre » se multiplient. Cet aspect de la crise, le plus visible, est le plus médiatisé. Plusieurs reportages ont récemment montré le spectacle désolé offert par certaines rues [5]. D’un point de vue quantitatif, les chiffres publiés régulièrement par la fédération du commerce spécialisée, dénommée PROCOS, font référence. Alors que la vacance commerciale est inférieure à 5 % dans des villes comme Lyon, Nantes, Strasbourg ou Toulouse, elle dépasse 10 % dans toutes les villes listées plus haut. Elle excède même 15 % à Béziers, Forbach, Calais, Le Puy-en-Velay ou Lens. Et souvent ces taux augmentent de l’ordre d’un point par an.

Les villes en crise se distinguent enfin par la faiblesse des revenus de leurs habitants, avec une concentration notable des ménages modestes [6]. En fait, à l’échelle de la France métropolitaine, les plus bas revenus se trouvent dans quatre types de territoires : les banlieues populaires de quelques grandes villes, notamment en Seine–Saint-Denis et dans la banlieue lyonnaise (les quartiers nord de Marseille n’apparaissent pas sur les cartes, car ils sont intégrés à la ville) ; les secteurs ruraux isolés (notamment dans le centre et le Languedoc Roussillon) ; les territoires désindustrialisés (principalement dans le nord-est de la France) ; et des communes situées au centre d’une aire urbaine moyenne. Ainsi, dans la banlieue lyonnaise, les trois communes pour lesquelles la médiane des revenus fiscaux par personne est la plus basse sont Vénissieux, Vaulx-en-Velin et Saint-Fons avec 15 000 à 16 000 euros par an. C’est exactement l’intervalle dans lequel s’inscrivent les communes de Béziers, Perpignan, Carpentras, Sedan, Forbach, Mulhouse, Lens, Calais ou Boulogne-sur-Mer. À Maubeuge, la médiane est encore plus basse avec 14 700 euros et à Roubaix elle se situe à peine au-dessus de 13 000 euros. Il y a donc bien une pauvreté hors des banlieues des grandes métropoles comme l’a souligné Christophe Guilluy [7], mais cette pauvreté ne se trouve pas d’abord dans les campagnes. Les secteurs ruraux pauvres ou les petites villes déshéritées ne doivent certes pas être négligés, mais leur poids démographique est nettement moins important que celui des centres des villes moyennes.

La faute à l’étalement urbain ?

Face à cette situation, on peut incriminer les mutations de l’industrie et la crise du fordisme, on peut aussi mettre en cause la concurrence de grandes métropoles qui capteraient toutes les richesses. Ces facteurs sont connus et jouent évidemment un rôle déterminant. Ils ne suffisent cependant pas à expliquer la situation et, plus particulièrement, pourquoi, dans une région donnée, les centres des villes moyennes sont les territoires les plus en difficulté. Bien souvent en effet, dans les aires urbaines dont la ville centre est en déclin, les communes des périphéries et notamment les communes périurbaines se portent relativement bien. On y trouve peu de ménages très aisés, mais les classes moyennes y sont bien représentées. La dynamique démographique est positive et les commerces installés dans les centres commerciaux périurbains sont généralement en meilleure santé que leurs homologues des centres [8]. Ainsi, Chaumont a perdu environ 15 % de ses habitants par rapport aux années 1970 quand plusieurs communes périurbaines voisines ont vu leur population multipliée par deux [9].

Comment expliquer ces divergences dans les trajectoires sociales, économiques et démographiques de communes plongées dans un même contexte économique et géographique ? L’étalement urbain, avec son cortège de zones commerciales entourées de vastes parkings, semble un coupable tout désigné. Cette thèse domine la littérature universitaire internationale et s’est imposée dans le débat public français [10]. Sont particulièrement mis en cause les acteurs de la grande distribution qui ont parsemé le territoire de centres commerciaux périphériques et périurbains, beaucoup plus facilement accessibles en voiture que les rues commerçantes des centres, et proposant un choix plus large et des prix plus bas. Face à cette concurrence, beaucoup de commerces des centres-villes baissent progressivement pavillon. Et de nombreuses familles préfèrent quant à elles quitter les appartements de ces centres aux attraits flétris pour gagner les maisons individuelles des périphéries.

Bref, la principale source des différences entre les centres des villes et leurs périphéries résiderait dans la domination d’un modèle de développement urbain basé sur l’habitat individuel, la mobilité automobile, les centres commerciaux et les zones d’activité. Ce modèle aurait vaincu celui proposé par des centres de villes où prédominent l’habitat collectif, les déplacements piétonniers et les petits commerces indépendants. L’explication est séduisante et n’est pas sans fondement. Il reste toutefois à expliquer pourquoi ce modèle a affaibli les centres des villes moyennes et pas ceux des grandes métropoles. Au cœur de ces dernières, le commerce de détail est loin de décliner. Il s’est même imposé comme un ressort de croissance pour la grande distribution.

La revanche des villages sur la ville

L’étalement urbain concerne de nombreuses villes dans de nombreux pays. Il n’est donc pas uniquement déterminé par les particularités institutionnelles françaises. Au demeurant, la fragmentation du tissu communal français joue un rôle important. L’intensité et la forme de l’étalement urbain sont en France très liées aux pouvoirs dont disposent les communes des banlieues résidentielles et du périurbain. En matière d’urbanisme, la France a longtemps suivi le chemin d’une décentralisation radicale, notamment avec les lois du début des années 1980 qui ont confié aux communes des compétences larges et nombreuses. La tendance ne s’est véritablement inversée qu’avec les lois dites Chevènement sur l’intercommunalité votées en 1999. Cette inversion reste laborieuse et même dans les grandes métropoles, où l’intégration politique des intercommunalités paraît la plus avancée, le pouvoir des maires reste déterminant [11].

La conséquence est qu’en France, la croissance spatiale des villes a été guidée principalement par l’addition de décisions prises à l’échelle de petites communes. Lorsque des communes rurales entrent dans l’orbite d’une ville, les intérêts des propriétaires fonciers pèsent souvent lourdement dans les politiques municipales. Ces propriétaires demandent l’ouverture des vannes de l’urbanisation pour tirer parti de la rente foncière (les bénéfices privés sont parfois colossaux). Mais très vite, les nouveaux habitants (les périurbains) deviennent majoritaires et décident de refermer plus ou moins complètement ces mêmes vannes pour préserver leur cadre de vie villageois ou campagnard. C’est ainsi qu’en France, environ neuf communes périurbaines sur dix comptent moins de 2 000 habitants et se présentent comme des villages. C’est ainsi également que les couronnes périurbaines se sont largement étendues, la demande de logement se reportant d’un village à l’autre, au fur et à mesure que les premiers installés parviennent à limiter l’urbanisation. Dans une aire urbaine moyenne de l’ordre de 100 000 habitants, il est courant de compter environ 70 communes périurbaines qui rassemblent au total environ 50 000 habitants.

À l’échelle de l’aire urbaine, la concurrence règne entre les communes pour la captation des ressources fiscales locales ou de l’attraction des ménages les plus aisés. Face aux villages périurbains, seuls les centres des métropoles les plus importantes peuvent véritablement résister et continuer à capter les classes moyennes, les commerces et les entreprises. Ces centres sont suffisamment bien dotés en équipements, services et aménités pour faire face à la concurrence des périphéries. Ils peuvent non seulement maintenir en place les ménages aisés, mais aussi les attirer (la gentrification des quartiers populaires en témoigne). Dans les villes plus petites, la donne est différente. Leur accès depuis les périphéries est relativement facile (à la différence de Paris ou Lyon où résider dans le périurbain implique un accès très contraint au centre avec des déplacements de plusieurs dizaines de minutes). En même temps, elles rassemblent moins de ressources distinctives, leur offre commerciale est souvent moins diversifiée et moins compétitive que celles des centres commerciaux périurbains. Parallèlement, une part de plus en plus importante des emplois des aires urbaines moyennes se trouve dans des zones d’activité périphériques. Du coup, résider dans la ville centre de ces aires a peu d’attraits pratiques. Cela en a d’autant moins que les logements proposés dans les villages périurbains, des maisons neuves avec jardin ou d’anciens corps de ferme rénovés, sont souvent plus attrayants, tant en termes de confort qu’en termes de prix.

Dans un tel contexte, les villes qui ont déjà des difficultés (liées à des mutations économiques, à une perte d’attractivité de leur région, etc.) peuvent perdre pied. Mulhouse par exemple, qui avec Roubaix a aussi été appelée le Manchester français, éprouve de grandes difficultés à trouver un second souffle après la désindustrialisation qu’elle a connue. Avec 15 400 euros de revenu fiscal médian par an, elle fait partie des villes moyennes les plus pauvres de France, alors que sa couronne périurbaine compte au contraire des communes parmi les plus aisées du pays. À moins de six kilomètres du centre de Mulhouse en direction de Bâle, se trouve Zimmersheim, une commune d’un peu plus de 1 000 habitants où le revenu fiscal médian dépasse 32 000 € par an (ce qui place la commune dans le dernier centile à l’échelle nationale). Le cas est extrême, en raison de la proximité de la Suisse, et à Béziers ou Perpignan par exemple les contrastes sociaux entre centres et espaces périurbains sont nettement moins marqués. Il n’empêche, dans la France périphérique, on est loin d’une domination des villes sur le périurbain ou sur les campagnes.

Un white flight à la française

Lire la suite dans La vie des idées

 

5 juillet 2017

La Vie des Idées: trois articles pour comprendre le « nouveau management public »

Filed under: Actualité, cadres de santé, fonction publique, hôpital, livres, Management, santé — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 5:30
Trois articles qui permettent de comprendre l’origine et l’évolution du management adopté depuis les années quatre-vingt dans les services publics, et dont les contenus se recoupent et se complètent. Bien qu’il soit ici question de la santé, le même management a été appliqué dans l’ensemble des services publics.

Le prix de l’hôpital

http://www.laviedesidees.fr/Le-prix-de-l-hopital.html

À propos de : P.-A. Juven, Une santé qui compte ? Les coûts et les tarifs controversés de l’hôpital public, PUF

 Dernière née des réformes du financement de l’hôpital public, la tarification à l’activité confirme le tournant gestionnaire des politiques de santé : de cas pathologique, le patient est transformé en coût. Au prix d’un éloignement croissant entre les personnels hospitaliers, les malades, et l’État.

La réforme de l’hôpital public

http://www.laviedesidees.fr/La-reforme-de-l-hopital-public.html

Un management sans ménagement

par Jean-Paul Domin , le 5 avril 2016

 Les réformes de l’hôpital public menées depuis trente ans s’inscrivent toutes dans la lignée du nouveau management public qui vise à faire de lui une entreprise comme les autres, au mépris de son histoire et des valeurs portées par ses agents.

The New Public Management

http://www.booksandideas.net/The-New-Public-Management.html

Three Decades of Failure

by Hugh Pemberton , 22 June

Has the New Public Management made the state of the United Kingdom more efficient and less costly? Christopher Hood and Ruth Dixon answer negatively on both counts. As such, difficult but necessary comparisons must be drawn to further the scope of these devastating conclusions.

Sur le même sujet, vu de la base:

Enquêtes sur les mécanismes de l’économie de marché dans le domaine de la santé

Du côté des forces de l’ordre :

SOS détresse policiers 

Offensive sécuritaire: Que fait (vraiment) la police ? : France Culture: Contre-expertise 

Le mouvement policier, la GRH et le peuple

Le Forum Gendarmes et Citoyens 

APNM GendXXI

Les amis du Blog Police & Réalités

16 mars 2017

La vie des idées: Qui ne dit mot consent ?

Filed under: Actualité, Ethique, médecine, Philosophie — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 8:10

Pour une nouvelle loi sur le don d’organes

par Guillaume Durand , le 14 mars
[14-03-2017]
Selon la nouvelle loi sur le don d’organes, nous devons avoir explicitement refusé d’être donneur pour que nos organes ne soient pas prélevés à notre mort. Mais peut-on ainsi présumer le consentement ? Quels sont les présupposés philosophiques d’une telle loi ?

17 mai 2016

La Vie des Idées: L’entreprise de dépossession

Filed under: Actualité, communicants, Economie, harcèlement, Management — Étiquettes : , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 1:24
Essais & débats

L’entreprise de dépossession

Entretien avec Danièle Linhart

par Laurent Aucher & Frédérique Barnier [22-05-2015]
Du taylorisme au management moderne, les modèles d’organisation du travail ont toujours cherché, selon Danièle Linhart, à déposséder les salariés de leurs savoirs professionnels. Cette dépossession dans le travail est aujourd’hui également subjective, ce qui la rend très difficile à combattre.
Sociologue, Danièle Linhart est directrice de recherches émérite au CNRS, membre du laboratoire GTM-CRESPPA UMR-CNRS-Universités de Paris 8 et Paris 10. Elle est l’auteure de nombreux ouvrages sur le monde du travail dont L’Appel de la sirène, ou l’accoutumance au travail (Sycomore, 1981), Le Torticolis de l’autruche. L’éternelle modernisation des entreprises françaises (Seuil, 1991) et La Comédie humaine du travail. De la déshumanisation taylorienne à la sur-humanisation managériale (Èrès, 2015). Cet entretien a été réalisé le 13 mars 2015 à Bourges où Danièle Linhart est venue commenter le film documentaire sur le placement des jeunes chômeurs, Les Règles du jeu de Claudine Bories et Patrice Chagnard, lors d’une projection débat avec des étudiants, organisée par le cinéma de la Maison de la Culture et l’IUT de Bourges (Université d’Orléans).

8 avril 2016

La vie des idées: transformation de la médecine de ville et réforme de l’hôpital public

Filed under: Actualité, Management, médecine — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 10:09
logo

La médecine de ville en France : la grande transformation ?

[22-03-2016]
La récente loi de modernisation du système de santé a fait du tiers-payant le pilier d’une réforme dite « sociale ». Un détour par l’histoire de la médecine libérale montre toutefois l’ambivalence de cette réforme qui va également dans le sens d’une privatisation plus prononcée de la médecine de ville. Lire →
logo

La réforme de l’hôpital public

[05-04-2016]
Les réformes de l’hôpital public menées depuis trente ans s’inscrivent toutes dans la lignée du nouveau management public qui vise à faire de lui une entreprise comme les autres, au mépris de son histoire et des valeurs portées par ses agents.Lire →

Commencez votre blog avec WordPress.com.

%d blogueurs aiment cette page :