Mediapart: Témoignage d’un médecin hospitalier: La «baisse en gamme» du niveau de soin

https://blogs.mediapart.fr/vowl/blog/180218/temoignage-d-un-medecin-hospitalier-la-baisse-en-gamme-du-niveau-de-soin

L’hôpital public français va mal, tout le monde le sait déjà. Mais un fait que la population française ignore pour diverses raisons, c’est que le niveau des soins prodigués dans les hôpitaux est en train de plonger et pour des raisons facilement identifiables.

Je suis un médecin spécialisé en réanimation médicale et je travaille actuellement dans une unité de soins continus, un service dédié à la prise en charge des patients présentant un état menaçant, «précritique» ou «post-critique», dans l’hôpital d’une agglomération de plus de cinquante mille habitants. Voici les extraits de deux courriels que j’ai adressés à la direction de l’hôpital et à plusieurs de mes collègues : « (…) Je tiens à vous rapporter une conséquence particulièrement sévère de l’absence de kinésithérapeute sur l’unité de soins continus. 

Vendredi dernier (02 février), nous avons reçu Monsieur …, de retour d’un séjour en Réanimation au CHU de …. Il avait présenté un état de choc septique avec une défaillance multiviscérale (NDR : une infection très sévère) en post opératoire d’une occlusion intestinale.

48 heures avant son transfert dans notre unité, il avait été extubé (NDR : sevré de la respiration artificielle) et avait récupéré de toutes ses défaillances. Nos collègues du CHU souhaitaient donc nous réadresser le patient. Il restait un encombrement bronchique et je les ai alertés sur l’absence chronique de kinésithérapeute dans notre unité de soins continus. Leur évaluation a conclu à la possibilité de transférer ce patient malgré cette carence en soin.

Comme toujours en médecine, il existe forcément une marge d’erreur et ce qui devait arriver arriva : en l’absence de kinésithérapie de drainage bronchique, le patient a présenté des atélectasies (NDR : une «fermeture du poumon», bouché par les secrétions) récidivantes qui ont conduit à une nouvelle intubation (NDR : une reprise de la respiration artificielle) puis, par conséquent, un deuxième séjour en réanimation chez un patient déjà très fatigué par le premier épisode, le tout entraînant un retentissement majeur sur son pronostic vital (NDR : ses chances de survie).

Bien entendu, il me semble inenvisageable de rejeter la faute sur nos collègues du CHU qui sont censés pouvoir transférer ce patient qui relevait tout à fait d’une unité de soins continus standard. De même, je ne mets personne en cause en particulier (surtout pas les kinésithérapeutes qui sont bien trop en sous-effectif pour recevoir une quelconque critique) et je sais que les solutions de la problématique des kinésithérapeutes ne sont détenues par aucun d’entre nous.  Evidemment, ce cas est tout à fait caricatural mais c’est bien entendu la partie émergée de l’iceberg car la majorité des patients en subissent un retentissement. 

En fait, en vous adressant ce mail, je tiens à faire remonter le fait de manière officielle que notre unité de soins continus (comme la totalité des autres services de l’hôpital probablement) se retrouve lourdement amputée de ses capacités thérapeutiques avec un retentissement net sur le pronostic vital et fonctionnel des patients qui y séjournent.

Je ne pose même pas la question d’une réflexion sur la répartition de la ressource « Kiné », tant cette ressource essentielle est devenue rare mais je fais face à un véritable cas de conscience : celui de proposer de prendre en charge des patients qui s’imaginent que leurs soins seront gérés de manière optimale alors que ce n’est pas le cas. Je me sens déloyal vis à vis des patients que j’admets dans le service car j’entretiens cette ignorance en ne leur révélant pas que le « niveau de gamme »  en soin n’est pas aussi élevé qu’ils le pensent et qu’ils choisiraient probablement de se faire soigner ailleurs s’ils le savaient.

Attendant votre réponse.»

Voici le deuxième courriel, écrit un jour après, le jour même du décès d’une autre patiente.

« Bonjour à tous,

Madame …, 78 ans, est décédée cette nuit à 3h du matin. C’est une patiente insuffisante respiratoire chronique, atteinte d’une maladie d’Alzheimer, qui était venue pour un occlusion intestinale sur une bride, opérée à J6.

La patiente est décédée cette nuit à la suite d’un encombrement bronchique d’aggravation progressive, aboutissant à une détresse respiratoire.

Cette patiente était fragile et, de plus, en période post-opératoire. Ainsi, l’absence de kinésithérapeute sur l’unité de soins continus a une imputabilité certaine dans l’occurrence de ce décès, tout comme c’était le cas pour l’intubation de Monsieur … la semaine dernière. (NDR : cf le cas précédent)

J’ai sur les lits d’USC (NDR : unité de soins continus) une patiente de 35 ans avec une pneumopathie d’inhalation sur un terrain de myopathie (myotonie de Steinert) qui n’est même pas en détresse respiratoire mais que j’ai prise en l’absence de place sur le CHU de …, sachant pertinemment que l’absence d’un passage biquotidien d’un kinésithérapeute lui sera fatal. Je vais donc devoir la transférer quoi qu’il arrive aujourd’hui.

Au problème de l’absence de la ressource « kiné », s’ajoute celui de l’absence de l’oxygénothérapie nasale à très haut debit qui est devenue un outil de travail incontournable en USC. Cette carence a également des conséquences en terme de transferts de patients au CHU et/ou de perte de chance.

Je pense que l’unité de soins continus ne répond actuellement pas au besoin de santé auquel elle est censée répondre et que le retentissement sur la santé des patients est incontestable.

A titre professionnel, je me sens tout à fait désemparé, ne sachant plus si je peux continuer à prendre des patients dans le service. Le moment n’est-il pas venu de prévenir l’ARS ?

Cordialement » 

La disparition progressive des kinésithérapeutes à l’hôpital

Comme chacun d’entre vous peut le constater, ces deux courriels sont essentiellement centrés sur la problématique des effectifs de kinésithérapeutes dans l’hôpital publique. Si de nombreux autres dysfonctionnements occasionnent également une baisse du «niveau de gamme du soin» dans les hôpitaux touchés (c’est à dire la majeure partie), celui-ci est particulièrement caricatural car grave et ancien avec des conséquences qui sont particulièrement dévastatrices à de nombreux niveaux.

En effet, la kinésithérapie respiratoire est très souvent nécessaire et son absence a des conséquences majeures sur le pronostic vital, faisant clairement augmenter la mortalité, mais également sur la durée d’hospitalisation et sur la récupération des capacités physiques d’un patient. Le manque de kinésithérapie mobilisatrice aura également les mêmes conséquences mais dans le sens inverse, ayant principalement un impact sur la récupération des capacités physiques, l’autonomie du patient et la durée d’hospitalisation. Ces trois dernières retentiront ensuite de manière indirecte sur l’espérance de vie du patient.

Alors on pourrait se dire que la kinésithérapie coûte cher et que les finances publiques étant ce qu’elles sont, il faut juste accepter l’idée que nous n’avons plus les moyens dans notre pays d’avoir un soin optimal. Pourquoi pas ?… Sauf que le manque de kinésithérapie et de rééducation au sens large génère énormément de dépendance et que celle-ci est un des principaux fléaux qui frappent notre pays (cf «le naufrage économique et éthique de la dépendance»). En effet, les dépenses secondaires occasionnées sont sans commune mesure avec quelques séances de kinésithérapie.

On peut se demander comment on en est arrivé là et comme bien souvent les causes sont multiples et intriquées. Tout d’abord, le nombre de kinésithérapeutes formés chaque année est limité depuis très longtemps par un numerus clausus ce qui a provoqué une pénurie de kinésithérapeute par rapport à des besoins de santé qui n’ont cessé d’augmenter au fur et à mesure que la population a vieilli. Cette pénurie a fait augmenter l’activité des kinésithérapeutes de villes et donc leurs revenus alors que le statut des kinésithérapeutes dans l’hôpital publique n’a pas été revalorisé, créant un fossé sans cesse grandissant entre les rémunérations dans le secteur privé par rapport à celles du secteur publique. La pénurie s’est donc en majorité portée sur ce dernier. Le dernier facteur qui a fini d’aggraver les choses sont les finances hospitalières : un directeur d’hôpital est censé équilibrer les comptes de l’hôpital dont il a la responsabilité et c’est son objectif premier, en second vient la qualité des soins prodigués dans l’hôpital, quant aux problématiques de santé publique de la population, autant dire que ce n’est bien souvent qu’une vague préoccupation lointaine. Alors, quand l’hôpital vient à manquer cruellement de kinésithérapeutes et qu’un seul poste est pourvu sur les quatre qui sont censés l’être, disons que les administrateurs ne se démènent pas vraiment pour remédier au problème dans la mesure où cela fait trois employés de moins à rémunérer et que les services qu’ils rendent n’arrive pas à  leur apparaitre comme immédiatement «utiles» par rapport aux services rendus par une infirmière, une aide-soignante ou un médecin qui, eux, produisent des soins directement  rémunérateur pour l’établissement. De plus, une grande partie des administrateurs sont peu préoccupés par l’allongement des durées de séjour hospitalier, imputable à cette carence en soins, qui sont pourtant néfastes pour les comptes de l’hôpital et la quasi-totalité n’ont pas grand chose à faire des conséquences d’une telle carence sur la population générale en terme de perte d’autonomie et donc de retentissements graves sur l’économie nationale.

Et encore ! S’il n’y avait que les kinés…

Malheureusement, de nombreux secteurs du soins sont en train de pâtir des finances hospitalières et les effectifs de tous les personnels paramédicaux et médicaux sont en train d’être restreints. Ainsi, dans les hôpitaux les plus fragilisés, là où on comptait une infirmière pour huit à dix patients il y a dix ans dans un service de médecine de court séjour, on en compte maintenant une pour quinze ce qui appelle une augmentation de productivité de… 50 à 80 % !!! Dans n’importe quelle entreprise, si vous diminuez le coût de production encore et encore, vous aboutissez forcément à une baisse du niveau de gamme de la marchandise produite. Et bien pour le soin, c’est exactement pareil : si vous accordez de moins en moins de temps à un soin, à examiner un patient, à réfléchir à son diagnostic et son traitement, vous augmentez le risque qu’un problème survienne et il sera simplement moins bien soigné.

Encore dans les hôpitaux les plus fragilisés, les restrictions budgétaires sont telles qu’elles poussent les directions à ne plus investir dans du matériel actualisé et dans des techniques de soins modernes, comme je le signale dans mon deuxième courriel («oxygénothérapie nasale à très haut débit»). Les soins sont donc parfois prodigués avec du matériel obsolète ou ne fonctionnant plus correctement, voire ne sont pas prodigués du tout faute du matériel adéquat. Là encore, la baisse en gamme est évidente.

Sans parler des techniques de soins poussées, les pharmacies hospitalières, toujours afin de «faire des économies», se retrouvent à faire le choix d’acheter du matériel du quotidien bas-de-gamme. Prenons l’exemple des masques chirurgicaux : ces masques sont de si mauvaise qualité qu’ils descendent peu à peu à chaque mouvement de menton pour finir en pleine procédure de soin par découvrir le nez et la bouche du soignant qui ne peut donc plus ajuster son masque, exposant ainsi le patient à un risque de contamination et donc d’infection nosocomiale… Et des exemples comme celui-ci, il en existe évidemment des dizaines.

Ils ont bon dos, les directeurs d’hôpitaux !

En lisant cet article, on pourrait se dire que les hôpitaux sont mal gérés et que les directeurs sont des incapables. S’ils sont parfois complètement déconnectés de nombreuses réalités du terrain et prennent donc pour certains d’entre eux de nombreuses décisions aberrantes, l’équation qu’il leur est demandé de résoudre est tout simplement insoluble. En effet, les efforts de gestion considérables réalisés depuis plusieurs années ont abouti à des réductions de dépenses très importantes à activité constante. De manière logique, cela aurait donc dû aboutir à une équilibration des budgets hospitaliers mais ça n’a tout simplement pas été le cas dans la mesure où l’état à diminué régulièrement l’argent alloué aux hôpitaux publiques malgré des objectifs d’activité atteints (à lire dans https://www.latribune.fr/economie/france/pourquoi-le-deficit-des-hopitaux-publics-augmente-491808.html et http://www.lemonde.fr/societe/article/2017/12/20/le-deficit-des-hopitaux-publics-atteint-un-niveau-record_5232481_3224.html ). De manière très simple, c’est un peu comme si, depuis quelques années, tout avait été fait au plus haut niveau de l’état pour démanteler l’hôpital publique.

Mais faut-il vraiment s’inquiéter de tout ça ?

Et bien oui, après tout ? Si les hôpitaux publiques sont si mal gérés, pourquoi ne pas les faire volontairement péricliter afin qu’ils soient naturellement remplacés par des établissements privés ? En fait cela pose une seule question : les cliniques sont-elles en mesure, en continuant de fonctionner comme elles le font, de prendre la place des établissements publiques. En théorie, «oui» : elles ont mis en place des systèmes basés sur le profit, avec une productivité en soin très élevée. Mais en pratique, j’affirme que «non», elles en sont incapables.

En effet, leurs systèmes fonctionnent généralement très bien tant que les patients ne présentent pas ou peu de complications et qu’ils ne sont pas trop fragiles. Ces derniers (ainsi que les moins aisés) sont régulièrement orientés vers l’hôpital publique dès que le risque opératoire devient élevé ou que le séjour hospitalier risque d’être long. Effectivement, tout ces patients ne sont pas «rentables» car rapportent peu, voire coûtent plus cher qu’ils ne rapportent à l’établissement qui les soigne. Ainsi l’hôpital devient tout naturellement la structure qui prendra le mieux ces patients en charge car c’est là son rôle mais c’est aussi une des causes de ses difficultés car ces patients vont demander un soin plus poussé, plus prolongé et souvent plus gourmand en personnel soignant à toutes les phases de leur prise en charge. Ainsi, pendant que pas mal de bruit est fait autour des problèmes de l’hôpital publique, une grande partie des cliniques privées dysfonctionnent elles-aussi mais dans le plus grand silence, certes de manière différente mais au moins aussi révoltante car la recherche de la rentabilité poussée à l’extrême dans nombre de cliniques aboutit à des situations scandaleuses ignorées du grand public.

De par la spécialité que je pratique, j’ai l’opportunité de récupérer tous les patients pour lesquels les choses se passent le plus mal et d’être ainsi confronté à toutes les «casseroles» des collègues de l’hôpital publique comme de la clinique et, croyez moi, nos confrères du privé ne sont pas en reste à ce niveau. Juste une anecdote (véridique) parmi tant d’autres pour illustrer ce propos : Une patiente âgée d’une soixantaine d’année se retrouve à avoir une chirurgie pour la mise en place d’une prothèse totale de hanche. Alors qu’elle est allongée sur le côté, sous anesthésie générale, pendant la réalisation de l’intervention, elle présente un arrêt cardiaque probablement sur une embolie gazeuse. Dans ce type de situation, le bon sens le plus élémentaire veut que l’intervention soit suspendue, la patiente remise sur le dos afin que soient réalisés les manœuvres de «réanimation». Et bien, non, pas dans dans cette clinique : le chirurgien a poursuivi son intervention jusqu’à son terme sur quelqu’un en arrêt cardiaque, l’anesthésiste a pratiqué un massage cardiaque sur la patiente positionnée sur le côté, un peu comme s’il jouait de l’accordéon avec le thorax de la patiente (je vous laisse imaginer l’efficacité du massage…). Bien entendu, la patiente n’a pu récupérer un rythme cardiaque que plus de vingt minutes après le début de l’arrêt cardiaque. Bien sûr, elle est décédée des séquelles de son arrêt cardiaque dans notre service de réanimation et je vous laisse imaginer comme il a pu être particulièrement délicat d’expliquer les choses aux proches de la patiente. Voilà le type d’aberrations que peut générer la recherche de la rentabilité à tout prix.

En fait, cette situation ne serait pas si révoltante si les choses étaient clairement annoncées et assumées : les cliniques sont des systèmes à haut rendement de soins où les situations à faible risques seront gérées efficacement et plus rapidement que dans l’hôpital publique, mais moins capables de gérer des patients plus lourds et plus fragiles. En revanche, l’hôpital prodigue les soins les plus sensibles et les plus pointus chez des patients plus à risque mais avec un rendement et une rentabilité moindre. Les deux types de structures sont totalement essentielles au bon fonctionnement du sytème de santé actuel, elles n’ont juste pas tout à fait la même mission ni les mêmes objectifs financiers et les systèmes de financement de ces deux entités devraient donc différer afin que chacun puisse arriver à remplir son rôle de manière satisfaisante.

Le conflit intérieur du soignant

Comme je l’expose dans mes courriels, je fais face, comme beaucoup d’autre médecins je suppose, à un véritable cas de conscience : je sais pertinemment que certains patients ignorent totalement qu’ils ne sont pas soignés aussi bien qu’ils le devraient dans l’unité de soins continus au sein de laquelle je travaille. De manière évidente et par impératif moral, il faudrait effectivement l’annoncer de manière officielle à la population couverte par l’hôpital concerné afin que la population puisse faire ses choix en connaissance de cause sauf que je ne peux en aucun cas communiquer publiquement là-dessus autrement que sous un pseudonyme sans nommer qui que ce soit car une telle annonce aurait des conséquences dévastatrices pour une structure qui est déjà terriblement fragilisée mais qui reste parfaitement indispensable en terme de santé publique. Cela pourrait, en effet, potentiellement provoquer la fermeture de cet hôpital ce qui, au final, aurait un effet encore plus négatif sur la population couverte, les structures voisines étant dans l’incapacité totale d’absorber tous les gens soignés localement.

L’anonymat a un autre effet bénéfique dans le cas de figure présent : celui de généraliser le propos à une grande partie des hôpitaux en difficulté en évitant de stigmatiser un centre hospitalier en particulier et donc, de faire comprendre au lecteur que ces problématiques sont généralisées sur une bonne partie du territoire français.

Dernier avantage de l’anonymat : celui de me préserver, ma famille et moi, de tout un tas de problèmes et représailles diverses et variées qu’occasionneraient de tels propos non anonymisés.

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