Pour une économie non-aristotélicienne / For a non-Aristotelian economy

15 juillet 2018

Protocole d’accord de sortie de crise à l’hôpital Pierre Janet

Photo Mathias Monnier 

Suite dans Soutien à l’hôpital Pierre Janet

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8 juillet 2018

Isabelle Aubert-Baudron: Des équipes indépendantes aides-soignantes et infirmières de services à la personne : une alternative au travail en institution

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Soutien hôpital Pierre Janet

Contenu

Nous réapproprier notre travail

Ce qui existe déjà.

– Les associations de service à la personne.

– Les ADMR  (Aide à domicile en milieu rural).

Comparaison avec des équipes indépendantes.

– Précision.

Exemple de planning.

Détail des salaires et coût pour les employeurs.

– En comptant trois clients.

– En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois.

CQFD.

Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution.

Niveau immobilier.

Conclusion.

 

Nous réapproprier notre travail

Nos témoignages sur nos expériences à hôpital et en maisons de retraite sont indispensables pour informer le public sur les conditions de soins et de travail déplorables vécues par les patients comme par les soignants. Ceci dit, une fois ces constats établis, étant donné que ceux qui  sont censés « avoir les bases » pour décider de notre travail peinent à nous entendre, nous ne sommes pas plus avancés. Ainsi, tant que nous attendons des responsables des décisions qui ont engendré la situation présente qu’ils continuent de les prendre à notre place, je ne vois pas bien comment les choses pourraient avancer.

Regardons maintenant les possibilités réelles dont nous disposons et de ce que nous pouvons faire à notre niveau :

Au niveau professionnel, nous pouvons, tout en gardant notre emploi, réfléchir à un changement d’orientation dépendant de nous. De telles possibilités existent, tout à fait légales, faciles à mettre en place sans frais, mais nous passons à côté par manque d’information. Ainsi nous pouvons nous investir nous-mêmes dans la prise en charge des personnes âgées, en constituant des équipes infirmières-aides-soignantes de services à domicile, dans le cadre des services à la personne, payés par les particuliers employeurs en chèques emploi service universels (CESU) : Voir https://www.cesu.urssaf.fr/info/accueil/s-informer-sur-le-cesu/tout-savoir/c-est-quoi-pour-qui.html

Ce qui existe déjà dans le domaine des services à la personne

Ci-dessous deux structures différentes pour lesquelles j’ai été orientée, la première par Pôle Emploi, la seconde par une agence intérim.

Si j’ai apprécié de travailler dans ces structures en raison de l’aspect relationnel avec les clients et la nature du travail, proche des emplois d’infirmière à domicile que j’avais eu en Belgique, en revanche j’ai été confrontée à des écueils inattendus inhérents aux structures mêmes.

–         Les associations de service à la personne

Les divers CDD que j’ai trouvés comme infirmière étant le fruit de mes recherches personnelles, ce travail pour cette association est le seul que Pôle Emploi m’ait jamais procuré, après m’avoir soutenu mordicus au cours de plusieurs entretiens successifs que je ne trouverais plus de travail comme infirmière, ce qui me paraissait peu vraisemblable et s’est révélé faux par la suite. J’apprendrai plusieurs mois plus tard, lors d’un entretien avec la conseillère de la Chambre des Métiers qui supervisait alors les comptes de mon entreprise de psychothérapie, que cette expérience en structure de service à la personne vers laquelle j’avais été orientée avait pour but de m’inciter à créer ma propre structure, ceci sans alors m’en informer ni me demander ce que j’en pensais. Etant proche de la retraite, je n’ai pas envisagé de le faire, mais je rassemble ici les informations permettant à d’autres de prendre cette direction.

Problèmes 

* Les rémunérations y sont faibles, souvent limitées au seul temps d’intervention passé chez les clients: les temps de trajet et le temps passé dans les locaux de l’association ne sont pas toujours payés. Voir les salaires pratiqués par l’ADHAP à titre indicatif à https://www.indeed.fr/cmp/Adhap-Services/salaries.

* les plannings qui sont imposés sont conçus comme si vous aviez le don d’ubiquité et que vous pouviez vous téléporter d’un lieu à un autre en une seconde : ils font abstraction du temps de trajet, si bien que si vous finissez chez Mme Unetelle1 à 9h30, vous êtes censé commencer chez Mme Unetelle2 à la même heure, même si cette dernière habite à 3 kms ou que vous devez traverser la ville pour vous rendre chez-elle. Si bien que le client paie pour un temps de présence théorique, celui inscrit sur le planning, qui, en pratique, est automatiquement amputé du temps de trajet. Si vous consacrez à chaque personne le temps qui lui est dû, chaque temps de trajet représente un retard par rapport au planning, les clients sont mécontents car vous n’arrivez pas à la seconde prévue, et le retard accumulé sur votre propre horaire n’est pas payé.

Si vous utilisez votre véhicule, ce qui est généralement le cas pour les structures n’ayant pas de véhicule de service, vos frais d’essence vous sont remboursés à la fin du mois, calculés à partir du kilométrage effectué. Les sommes n’excédant généralement pas 200 € par mois, certaines associations les versent en argent liquide, sans justificatif. Une petite somme par salarié représentant une somme bien plus importante pour un effectif d’une cinquantaine d’employés, se pose la question de sa provenance. En l’occurrence, j’ai communiqué ces éléments à un élu, qui est tombé des nues en en prenant connaissance. Etant membre du conseil d’administration de la structure, il n’a pas du tout apprécié d’avoir été tenu à l’écart de cet aspect financier et a eu le sentiment d’avoir été piégé: le mois suivant, les frais d’essence étaient payés par chèque, et notifiés par écrit.

Pour les conditions de travail vécues de l’intérieur, voir « Les dessous de l’aide à domicile » https://www.sudouest.fr/2011/04/01/les-dessous-de-l-aide-a-domicile-359664-1980.php

Devant mon étonnement en fin de mois causé par un salaire inférieur à 500 €, l’administratif de l’association chargé de verser les paies m’informe que dans cette structure dédiée à la réinsertion, les salaires sont limités à 500 € par mois et qu’il a dû verser de l’argent à Pôle Emploi pour mon embauche ( ???????????). Je lui réponds qu’en tant qu’infirmière diplômée, je n’ai pas à être « réinsérée », ce à quoi il rétorque que je ne dépends pas de lui, mais de la société prestataire qui m’a recrutée à laquelle je dois m’adresser.

Autrement dit, si mon salaire est bien en dessous du salaire minimum, en revanche il rapporte de l’argent, pour ce que je peux en constater, à la société prestataire, à l’association et à Pôle emploi.

La société prestataire touche également une somme de 3000 € par an au titre de la réserve parlementaire, ce qui pose quand même question sur l’organisation du travail précaire dans ce pays, et sur la connaissance ou la méconnaissance de la précarité par les élus chargés de distribuer NOTRE argent à des acteurs prétendant lutter contre celle-ci, alors qu’ils sont responsables sur le terrain de sa planification, l’organisent sciemment et en bénéficient directement, avec des méthodes de gestion malhonnêtes dont elles se gardent bien d’informer ces mêmes élus.

Du côté des clients 

– il existe une grosse différence entre le prix payé par le client https://letarif.com/tarif#referencestva à la structure (association ou entreprise) et le prix payé à la personne qui effectue le service. Exemple : pour une heure d’intervention auprès d’une personne dépendante, le client paie 19 €, l’intervenant touche 9,97 €, si bien que 10 € sont absorbés par l’association. Autrement dit, la structure elle-même, association, entreprise, etc., absorbe une moitié de l’argent versé par le client.

– les intervenants changent tout le temps, le client ne peut pas émettre de préférence concernant les gens qui s’occupent de lui, et les responsables des plannings font en sorte que les salariés soient mobiles. Les relations entre eux et les clients doivent être les plus dépersonnalisées possible: le temps passé au auprès du client, « calculé au plus juste », limité au strict nécessaire, ne laisse pas de possibilité d’échange relationnel supplémentaire ni de temps de pause, si bien que, comme en institution, vous effectuez le travail à toute vitesse pour sauter dans votre véhicule et vous rendre le plus vite possible chez le client suivant. Les contraventions pour excès de vitesse sont à votre charge.

La plupart des associations emploient des gens non diplômés, n’ayant aucune qualification, et se chargent d’en former certains eux-mêmes (aides-soignantes). Elles emploient un maximum de gens qu’elles font travailler un nombre d’heures minimum, d’où des temps de travail d’environ une soixantaine d’heures par mois, payées au maximum 500 € : impossible de vivre avec un tel salaire. Les contrats sont précaires et peuvent être interrompus au bon vouloir de l’employeur. Ainsi, les associations dites « de réinsertion », imposent des conditions de travail telles qu’elles empêchent quiconque de se réinsérer décemment, les salaires étant à peine supérieurs à un RSA.

Chaque salarié reçoit un planning en début de journée, mais, en cas de changement au cours de la journée (annulation d’une intervention, ou intervention supplémentaire), il est plus prudent en fin de mois de vérifier le temps de travail réellement effectué, le planning de départ n’étant pas toujours actualisé en fin de mois.

–         Les ADMR  (Aide à domicile en milieu rural)

Elles emploient infirmières et aides-soignantes.

Problèmes 

Personnellement j’ai été recrutée par une agence intérim pour un remplacement d’été, en tant qu’infirmière, mais une fois dans la place, le contrat n’était pas un contrat d’intérim, mais de salarié classique, amputé des primes de l’intérim. Devant mes questions à ce sujet, le directeur me répond : « J’ai déjà payé 2000 € pour votre embauche, je ne peux pas débourser plus. » ?????????????? (Décidément, c’est fou ce qu’employer des infirmières peut rapporter ! Une vraie manne !)

Il m’annonce ensuite au bout de quelques temps qu’il n’arrive pas à trouver d’aide-soignante, qu’il en a plus besoin que d’infirmières, et que si je veux aller au bout des trois mois de travail, je travaillerai comme aide-soignante, payée comme telle. Il comprend que je puisse refuser en raison de ma qualification, mais c’est à prendre ou à laisser. Comme j’ai besoin de travailler, que j’aime bien ce travail et que je n’ai pas envie de recommencer à chercher un autre CDD, j’accepte, mais avec une baisse de salaire bien évidemment.

Donc, par rapport aux conditions de travail apparentes du départ, je suis en réalité pénalisée financièrement par le biais de deux prétextes imprévus, autrement dit, par deux artifices permettant de verser un salaire moindre que celui attendu. Il s’agit d’un jeu truqué basé non sur un contrat digne de ce nom mais sur un marché de dupes.

Un autre problème, pour les patients chez qui l’équipe intervient, est la masse de matériel importé dès la première intervention au domicile des clients, dont la quantité et l’utilité sont parfois discutables, qui encombre l’espace des chambres, et qui coûte excessivement cher.

Au niveau des soignants comme à celui des clients, il y a un parasitisme financier de la structure, à leur détriment, en lien avec des acteurs extérieurs, et dans l’intérêt de ces derniers.

Comparaison avec des équipes indépendantes

En comparaison, des intervenants travaillant pour leur propre compte :

  • Fixent eux-mêmes leur taux horaire de rémunération (au minimum 10 € de l’heure pour un intervenant non diplômé, 13 € pour un aide-soignant, et 15 € pour un infirmier) qu’ils touchent en intégralité,
  • Tiennent compte des besoins des clients pour le temps passé chez eux et les horaires des interventions,
  • Peuvent leur offrir une bonne qualité de relation,
  • S’organisent ensemble sans dépendre de qui que ce soit,
  • N’entretiennent aucune structure ni aucun intermédiaire parasitique.

Il est possible de travailler seul, mais ceci implique de devoir intervenir tous les jours auprès de ses clients, sans prendre de vacances ni de jours de congé, d’où l’intérêt de constituer des équipes, au minimum de deux personnes.

Dans le cas d’aides-soignants et d’infirmiers désirant s’orienter dans ce secteur, ils sont déjà formés, déjà diplômés et connaissent déjà le travail à réaliser. Chacun étant payé directement par la personne chez qui il intervient, qui déclare ses interventions directement à l’URSSAF, ils n’ont pas besoin de structure centralisatrice nécessitant des locaux, ni de personnel d’encadrement, ni de secrétaire, ni de logiciel de gestion, etc., ni d’intermédiaire.

En ce qui concerne les structures, créer une association implique des formalités et contraintes dévoreuses de temps et d’énergie, et une entreprise, si elle est plus facile à créer au niveau administratif que de monter un dossier de RSA, doit, pour générer des bénéfices, payer, en plus des dépenses inhérentes à l’entreprise elle-même (matériel, fournitures, etc.) un ensemble de charges et sommes diverses et peut se révéler un gouffre financier : l’ex-taxe professionnelle censée avoir été supprimée en 2010, qui a été en fait été rebaptisée en « contribution économique territoriale », et dont le montant est resté identique, la location ou achat éventuel du local professionnel, son assurance, les frais de compte bancaire professionnel, du téléphone professionnel, de comptable ou d’association de gestion agréée si vous ne faites pas votre comptabilité vous-même, de la caisse de retraite, de l’URSSAF, etc.

En comparaison, la seule condition indispensable en travaillant avec le CESU est une équipe suffisante pour pouvoir se relayer chez les patients, constituée de gens qui ont envie de travailler les uns avec les autres dans le même état d’esprit, qui s’entendent bien, et soient capables de s’organiser correctement en fonction des besoins des patients et de leurs disponibilités.

De telles équipes, une fois constituées, pourraient travailler en coordination avec les Pôles Santé pour le maintien à domicile des gens dépendants, en lien avec les différents professionnels de santé, dont les médecins généralistes des clients.

–         Précision

Il n’est pas question ici de concurrencer les infirmières libérales en empiétant sur les soins qu’elles réalisent, qui sont prescrits par un médecin. Il s’agit de prendre en charge les différentes tâches permettant aux patients dépendants de rester chez eux, au moment où ils en ont besoin (ménage, toilette, prise du traitement, accompagnement des courses, aide au maniement d’internet, etc.).

Exemple de planning

Au niveau financier, voici deux prévisions, effectuées respectivement en fonction de 3 et 4 patients, à partir de plannings réels réalisés pour des patients réels, et calculées sur la base du site de l’URSSAF . Les estimations des coûts pour les employeurs et des salaires des employés sont réalisées en prenant en compte 3 coûts horaires différents selon différentes qualifications, à partir du salaire horaire minimum.

Client 1 : 4 interventions par jour :

  • 7 h – 7 h45
  • 12 h – 12 h 45
  • 15 h – 16 h
  • 18 h 30 – 19 h117 interventions par mois, pour 77 h 45 de travail.
  • Total 3 h / jour

Client 2 : 1 intervention par jour de 0h30 le soir : 19h15- 19h45, sauf le week-end : 5 interventions / semaine.

1 intervention le matin une seule fois, de 0 h 30

Total : 19 interventions dans le mois pour 9 h 30 de travail.

Client 3 : 3 interventions / jour :

  • 9 h 15- 9 h 45
  • 12 h 30- 13 h
  • 20 h – 20 h 30

A noter que certaines interventions auprès de personnes très lourdes et difficiles à mobiliser nécessitent d’être faites à deux, à moins que l’intervenant soit un homme fort.

Ces trois clients nécessitent 77 interventions dans le mois, pour 38 h 30 de travail.

Détail des salaires et coût pour les employeurs

–          En comptant trois clients (126 heures par mois)

Pour un salaire horaire de 10 € (ASH non qualifié), avec les congés payés inclus, rajoutés automatiquement par le site du CESU :

Salaire net à verser au salarié : 1 260,00 €

Cotisations sociales prélevées aux employeurs : (à répartir entre ceux-ci) 810,53 €

Avantage fiscal pour les employeurs : 1 035,27 €

Coût réel pour les employeurs : 1 035,26 €

 

Pour un salaire horaire de 13 € (Aide-soignante):

Salaire net à verser au salarié : 1 638,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 129,31 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 383,66 €

Coût réel pour l’employeur : 1 383,65 €

 

Pour un salaire horaire de 15 € (infirmière) :

Salaire net à verser au salarié : 1 890,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 341,80 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 615,90 €

Coût réel pour l’employeur : 1 615,90 €

Est-il possible à un intervenant de vivre avec ces trois clients pour 126 h de travail / mois (32 h par semaine) ? Sachant qu’il faut déduire les frais d’essence, le salaire est insuffisant pour un ASH, juste pour un AS et correct pour un infirmier.

–          En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois

Pour un salaire horaire de 10 € :

Salaire net à verser au salarié : 1 400,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 900,61 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 150,31 €

Coût réel pour l’employeur : 1 150,30 €

 

Pour un salaire horaire de 13 € :

Salaire net à verser au salarié : 1 820,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 254,77 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 537,39 €

Coût réel pour l’employeur : 1 537,38 €

 

Pour un salaire horaire de 15 € :

Salaire net à verser au salarié : 2 100,00 €

Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 490,88 €

Avantage fiscal pour l’employeur : 1 795,44 €

Coût réel pour l’employeur : 1 795,44 €

CQFD

Autrement dit, un salaire minimum pour 140 h de travail est supérieur à celui gagné dans une institution, et ceci indépendamment de la qualification.

4 clients permettent à une personne de vivre et de payer ses frais d’essence,

8 clients font vivre 2 intervenants,

16 en font vivre 4,

Etc.

En fonction des besoins de la population, des équipes de 4 personnes ou plus pourraient ainsi se développer dans différents quartiers.

Du côté des soignants : une meilleure qualité de travail, un salaire correct, un travail autonome.

Du côté des clients : une meilleure qualité de soins, pour un coût inférieur à celui d’une association, et bien moindre qu’une maison de retraite, une meilleure qualité de vie, la conservation de son autonomie.

Du côté de l’Etat : DE GROSSES ECONOMIES POUR LA SECURITE SOCIALE ET EN FRAIS ADMINISTRATIFS.

Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution

  • Voir d’abord si l’idée intéresse des collègues,
  • Faire une prospection au niveau de son quartier / village / ville auprès des personnes âgées : réaliser une plaquette de présentation du projet à distribuer dans les boites à lettre avec un n° de téléphone à joindre, en proposant aux gens intéressés de se manifester et voir le résultat : si une dizaine de personnes répondent, alors c’est jouable.
  • Reste à voir pratiquement comment organiser les choses avec les clients :

Avant de commencer à travailler, faire passer une information dans le journal local, informer les généralistes, organiser une réunion d’information avec la population. (Voir les conseils en ligne à https://www.creerentreprise.fr/creer-activite-services-a-la-personne-statut/. )

Quand des gens demandent d’intervenir, fixer un premier rendez-vous avec eux pour faire connaissance, évaluer leurs besoins, et leur présenter la façon dont on peut y répondre (ménage, toilette, préparation des repas, prise de médicaments, petits soins, accompagnement pour les courses, etc.), fixer les horaires des interventions, préciser le tarif horaire, le contrat de travail, et les formalités pour le CESU.

Une courte expérience dans une association de service à la personne est utile au départ, le temps de se familiariser avec le fonctionnement et l’organisation.

Et c’est tout. Coût et investissement : 0 €.

L’organisation du travail d’une équipe de 4 est simple à réaliser, par les gens eux-mêmes : il suffit de se partager les temps d’interventions. Aucune tâche administrative : les congés payés sont rajoutés par le CESU.

Les interventions se font sur la base d’un contrat de travail , et le client déclare les interventions sur son espace personnel dans le site de l’URSSAF.

Pas besoin de logiciel de gestion : un simple ordinateur avec traitement de texte Word, Office ou Page et une imprimante permettent de faire et d’imprimer les documents nécessaires :

  • un document pour chaque client avec les temps d’intervention journaliers et le total horaire en fin de mois : une copie pour l’équipe, une pour chaque intervenant, une pour le client, une pour l’URSSAF,
  • un document pour chaque intervenant avec le nombre d’heures effectuées auprès de chaque client, et le total horaire à communiquer à l’URSSAF sur la page du CESU, dans l’espace salarié .

Une fois que les détails sont réglés et qu’une équipe est en mesure de fonctionner, celle-ci peut commencer à travailler, d’abord en gardant un temps partiel en institution pour réserver ses arrières, puis en se mettant en disponibilité quelques mois afin de pouvoir revenir le cas échéant, et enfin en démissionnant si le nombre de clients permet à l’équipe de vivre sur le long terme.

Niveau immobilier

Pour les personnes âgées dont les domiciles sont devenus inadaptés (escaliers, manque de confort, etc.) elles pourraient se regrouper pour louer ou acheter ensemble (4 ou 5) (en créant une SCI, société civile immobilière, ou indépendamment les uns des autres) une maison de plain-pied confortable et pratique, en se partageant les charges, les frais de soins à domicile, de nourriture et de la vie courante, ce qui leur reviendrait bien moins cher qu’une maison de retraite.

Le Royaume Uni a adopté cette formule depuis plusieurs années, une équipe passe tous les jours en fonction des besoins.

De cette façon, les gens ne sont jamais seuls, ils gardent la maîtrise de leur environnement et leur pouvoir de décision sur leur propre vie, peuvent choisir les gens avec lesquels ils ont envie de vivre, ainsi que les salariés qu’ils emploient, s’organisent entre eux pour les tâches de la vie quotidienne qu’ils souhaitent garder (cuisine, jardinage, sorties, etc.) et peuvent ainsi bénéficier d’une qualité de vie optimum.

Pour la partie immobilière, si des clients sont intéressés par cette formule, leur conseiller de surveiller les maisons à vendre ou à louer sur Internet (sites de notaires, Le Bon Coin, agences immobilières), et les orienter vers leur notaires pour obtenir les informations nécessaires.

Conclusion

Je ne sais pas quelles bases théoriques ont les gestionnaires institutionnels pour parvenir aux résultats désastreux qu’ils obtiennent au niveau de la qualité du travail et des soins, et par-dessus le marché pour un coût tel qu’il nécessiterait de devoir « faire des économies », mais je sais que les soignants ont les bases théoriques et pratiques indispensables pour s’occuper des patients (leurs compétences professionnelles et leur expérience) et organiser leur travail, mieux que ne le font ces « gestionnaires », pour un coût bien moindre pour les particuliers qui les emploient et en bénéficiant de meilleurs conditions de travail et de meilleurs salaires pour eux-mêmes.

 « Le pouvoir est fonction d’abord de l’indispensabilité de la fonction, pour l’ensemble humain considéré. Tout individu ou tout groupe d’individus non indispensables à la structure d’un ensemble n’ont pas de raison de détenir un « pouvoir », puisque cet ensemble peut assurer sa fonction sans eux. » (Henri Laborit, « La Nouvelle Grille », p. 182, Robert Laffont). 

 Le gouvernement actuel, qui projette de se pencher sur le secteur des services à la personne, serait bien inspiré de prendre de la distance vis-à-vis des critères d’évaluation des modèles de gestion théoriques financés apparemment les yeux fermés depuis quelques décennies pour partir sur de nouvelles bases en laissant les acteurs de terrain gérer leur travail eux-mêmes. Il pourrait ainsi dégager des économies substantielles au niveau d’une masse administrative aussi ruineuse qu’inutile, dont les échelons, dépourvus de fonction pour l’ensemble des citoyens, se multiplient au détriment de ces derniers, et dont le seul but consiste à perpétuer leur propre existence.

Il serait également bienvenu d’exiger plus de transparence de la part des responsables publics et privés de cette masse administrative, dont la gestion occulte, qui échappe à tous les acteurs publics ainsi qu’à l’ensemble des citoyens, est dépourvue de légitimité dans le cadre des missions de services publics qu’ils sont payés pour assurer, et dont la confrontation à l’épreuve des faits démontre, depuis une trentaine d’années, qu’ils sont incapables de les remplir correctement.

Enfin, une plus grande vigilance de sa part au niveau de la gestion des ressources humaines est indispensable concernant des « modélisations » issues du secteur du développement personnel utilisées dans la formation des DRH, qui sont dépourvues de toute base scientifique et dont les dérives sectaires de certaines sont pointées par la MIVILUDES. Introduites en France sous la pression de lobbies d’outre-Atlantique, intégrées au package managérial, il s’agit en réalité d’outils de manipulation mentale, responsables d’un grand nombre de dépressions et de suicides dans la fonction publique. Elles servent à dissimuler des méthodes de gestion implicites peu reluisantes et à abuser les gens qui les achètent, parfois en toute bonne foi, autant que ceux qui les subissent. Loin de constituer une « modernisation », elles reposent sur les mécanismes de pensée de l’époque antique auxquelles elles prétendent nous faire régresser, et visent à nous asservir.

En revanche, sur la nouvelle base décrite ici, en restituant aux acteurs de terrain leur pouvoir de décision concernant leur propre sphère professionnelle, le gouvernement peut ainsi, pour un coût bien moindre que le coût actuel, diminuer le chômage, donner aux soignants dotés des compétences réelles les moyens de gagner leur vie correctement en travaillant dans des conditions satisfaisantes et dans le cadre d’une gestion saine et transparente, et aux personnes âgées dépendantes, la possibilité de continuer à vivre chez elles de façon adaptée à leurs revenus tout en conservant leur autonomie.

29 juin 2018

Nadège Vezinat: Dispensaires 2.0, Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale, La Vie des Idées

http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

par Nadège Vezinat , le 21 juin 2017     

L’organisation de l’offre de soins primaires en ville est un enjeu important du système français de protection sociale. Dans un contexte de transition épidémiologique, les maisons de santé pluri-professionnelles décloisonnent les terrains sociaux et médicaux. Le modèle peut-il être généralisé ?

La place de la médecine libérale est en France particulièrement importante comparativement à d’autres pays. Depuis la charte médicale de 1927, qui a instauré plusieurs principes encore en vigueur comme celui de la liberté d’installation, du paiement direct par le malade ou de la liberté de prescription, cette médecine porte en elle des relents d’hostilité au dispositif d’assurance-maladie (Palier, 2010). En constituant autour de ces principes le dogme libéral, les médecins qui ont choisi ce type d’exercice sont souvent accusés, si ce n’est de produire, au moins d’entretenir les inégalités de santé en participant à un système à deux vitesses (Gelly, Giraud Pitti, 2016).

À l’heure où certains hôpitaux commencent à externaliser des consultations de médecine générale en ville pour répondre aux demandes de soins, les professionnels de santé libéraux tentent de proposer d’autres transformations de l’organisation territoriale de l’offre de santé. Partant du constat que le recours aux soins n’est pas le même pour tous sur le territoire, la loi de modernisation de notre système de santé, promulguée le 26 janvier 2016, cherche à rendre la santé « accessible à tous ». Dans ce contexte, des « maisons pluridisciplinaires de santé » se développent pour proposer une offre de soins renouvelée reposant sur de nouvelles pratiques professionnelles, axées sur la permanence et la continuité des soins et davantage coordonnées avec le milieu hospitalier. Au delà de l’utilité sociale de ces maisons de santé, que l’ensemble des hommes politiques reconnaissent sans pour autant toujours la traduire en des propositions similaires, quel sens donner à ce nouveau mode d’organisation des soins primaires en ville ? Derrière une solution apparemment idéale à tous points de vue pour tous les acteurs, et même si la coopération accroît la qualité des soins pour les patients tout en restaurant un esprit collectif et en rétablissant des liens entre les professionnels, les maisons de santé ne sont-elles pas également source de nouveaux problèmes ? Certains professionnels peuvent ainsi éprouver des difficultés à s’intégrer ou être confrontés à des conflits internes. Au delà, ces maisons de santé peuvent présenter les défauts d’une organisation en voie de « bureaucratisation ».

10 ans de maisons de santé

Tous les candidats à l’élection présentielle de 2017 les ont évoquées, leur ont reconnu nombre de qualités, les médias les mettent en avant, mais que sont exactement les maisons de santé ? Ce ne sont ni des centres de santé, puisque les professionnels de santé n’y sont pas salariés, ni des cabinets de groupe, puisque la mise en commun y dépasse celle des moyens, des locaux et du secrétariat qui constituent généralement le cœur du regroupement effectué dans les cabinets de groupe. Les maisons de santé se caractérisent en effet par leur dimension pluri-professionnelle et l’adhésion de l’ensemble des professionnels à un projet de santé adapté à leur situation locale.

Les maisons de santé ont été reconnues légalement par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007 et introduites dans le code de la santé publique avant de voir leur définition modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009 puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 sur le partage de l’information médicale. Elles ouvrent aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif de la médecine sur un territoire donné. Dotées de la personnalité morale (art. L. 6323-3 du Code de la Santé Publique), elles peuvent percevoir une dotation de financement afin de permettre un exercice coordonné des soins. Pour cela, les professionnels de santé qui s’y regroupent doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné et conclure avec l’agence régionale de santé (ARS) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Bien que libéral et implanté de manière non uniforme sur le territoire, ce mode d’exercice collectif présente des caractéristiques qui reconfigurent en profondeur l’activité médicale : il favorise la coordination des soins, rend la prise en charge accessible et continue, établit des protocoles de soins pluridisciplinaires, utilise des systèmes d’informations pour partager plus facilement les dossiers patients, et organise des activités préventives et transversales.

Une autre voie que l’hôpital

Un des enjeux de cette forme encore minoritaire d’organisation des soins primaires en ville est qu’elle permet un moindre recours aux urgences et constitue une alternative à l’hospitalisation. L’offre de soins en France semble aujourd’hui se réduire en raison du numerus clausus dans les professions médicales, du manque d’attractivité de la profession de médecin généraliste (par rapport à celle de spécialiste), de la désertification médicale de certains territoires et de la difficulté à organiser la complémentarité entre médecine hospitalière et médecine de ville. Par ailleurs, malgré le principe de couverture universelle, les inégalités sociales de santé se développent sur l’ensemble du territoire. Dans ce contexte, la réorganisation de l’offre de soins, qualifiée de « virage ambulatoire », devient un objectif important pour le système de protection sociale français. Les professionnels de santé en constituent la principale clé de voûte, et les maisons de santé sont présentées comme un des moyens pour réformer cette offre de soins.

Le développement depuis quelques années en France de « maisons pluridisciplinaires de santé » se présente en effet comme une solution à la « crise de la démographie médicale » [1] dans l’accès et la continuité des soins médicaux sur le territoire. Cette « crise » renvoie à la pénurie des professionnels de santé, aux difficultés d’accessibilité financière, géographique ou physique, ainsi qu’au problème de la gestion des consultations non programmées pour faire face à l’afflux de patients imprévus et à l’augmentation des poly-pathologies et des maladies chroniques.

Si les maisons de santé constituent encore un phénomène de faible ampleur numérique, elles connaissent une croissance régulière, qui traduit un besoin d’intermédiaire entre le professionnel de santé isolé et la structure hospitalière dans les transformations de l’offre de soins et de la politique de santé publique (Lombrail, 2014). En janvier 2012, 235 maisons étaient en fonctionnement et environ 450 étaient en projet, dont 80 % en milieu rural. En mars 2017, l’observatoire des maisons et pôles de santé de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) décomptait environ 1000 structures en fonctionnement. Ce mode d’exercice, certes encore marginal, connaît une croissance numérique qui laisse supposer qu’une révolution des soins primaires peut être en cours. Cette dynamique est par ailleurs soutenue et reprise par la Fédération française des Maisons et Pôles de santé (FFMPS) créée en 2008 pour représenter les maisons de santé et soutenir ces initiatives d’organisation des soins primaires auprès des pouvoirs publics, collectivités et partenaires institutionnels variés.

Soigner des situations sociales

Les maisons de santé étant des initiatives venues du terrain, des professionnels de santé y proposent, dans une démarche réflexive, à la fois des solutions concrètes adaptées à leurs pratiques et une refondation du système de santé. En tant qu’elles sont pensées pour répondre aux besoins sur le terrain, les maisons de santé ne sont pas, pour l’instant en tout cas, perçues par les professionnels de santé comme une solution coercitive. Par ailleurs, ces maisons de santé proposent le tiers payant, des médecins conventionnés en secteur 1 (c’est-à-dire qui n’appliquent pas de dépassement d’honoraires), et acceptent les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU), voire travaillent directement à leur ouverture de droits : l’organisation des soins qu’ils assurent vise à lutter contre les inégalités sociales de santé et reçoit à ce titre le soutien des pouvoirs publics, censés défendre ces missions relevant de l’accès de tous à la santé.

Les maisons de santé développent la coordination des soins et la coopération entre les différents professionnels de santé. Il s’agit à la fois d’articuler les parcours de soins entre les systèmes hospitalier et ambulatoire mais aussi de favoriser les relations entre les différents professionnels intervenant en ville (les médecins, les infirmiers, les médiateurs, les professions paramédicales, etc.). En considérant la coordination du soin primaire comme le chaînon manquant de la stratégie nationale de santé, les maisons de santé favorisent la pluridisciplinarité et les échanges avec les professions médico-sociales. Certaines sont même dotées de médiateurs sociaux pour traiter à la fois le médical et le social. La transversalité de la maison de santé apparaît dans l’articulation (et parfois l’exclusion) de divers dispositifs, comme l’ASALEE (action de santé libérale en équipe), le PAERPA (Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) ou l’ETP (éducation thérapeutique des patients), dispositifs qui ont aussi des conséquences sur les configurations médicales.

À titre d’exemple, la CMU, pilier de l’assurance-maladie, remplacée en 2016 pour la CMU de base, par la PUMA (protection universelle maladie), peut être étudiée comme un point de tension vis-à-vis des objectifs de coordination dans la mesure où cette politique sociale et sanitaire n’est pas acceptée par tous les médecins. Avec le renforcement du rôle des généralistes dans le parcours de soins, ce dispositif peut s’avérer un facteur de précarisation et de stigmatisation des populations qui en bénéficient, ce qui crée un décalage avec l’objectif même d’universalisation de la couverture santé. L’éducation thérapeutique des patients (ETP) peut également être vue comme une prise en charge collective du patient puisqu’elle transforme aussi bien les relations entre médecins et patients, en les faisant sortir du rôle de profanes pour les mettre au centre de la relation, que les pratiques professionnelles des médecins, en valorisant davantage l’interdisciplinarité avec d’autres professions et l’articulation entre les soins proposés.

La considération pour le malade fait partie des objectifs revendiqués dans les maisons de santé. En se saisissant de projets d’éducation thérapeutique du patient, en formant des « patients experts », les maisons de santé contribuent à modifier la place du patient dans la relation de soin. Son point de vue est respecté et les professionnels de santé veillent à s’assurer qu’il comprend sa maladie ou son traitement. Ces pratiques renvoient à d’autres manières d’envisager la médecine et la place du patient (Bazsanger, Bungener, Paillet, 2002 ; Horowitz, 2013). Dans cette approche globale du patient, le soin est pensé comme une solution médicale à un problème de santé mais également comme une réponse à une situation sociale et à l’individualité du patient : en tentant d’éviter une hospitalisation pour permettre à un patient de rester avec son animal domestique, ou en limitant le nombre de séances pour tenir compte des trajets sur une route difficile, par exemple. Elle fait écho à l’ouverture des soignants au « care » (les soignants prenant en charge non seulement l’aspect médical mais également social de leurs patients) que repèrent les chercheurs ayant travaillé sur les Permanences d’Accès aux Soins de Santé de l’hôpital (Pierru, 2013), et peut être analysée comme un début de décloisonnement des sphères sociale et médicale.

Les maisons de santé marquent-elles alors une évolution des pratiques professionnelles ? Deux mouvements que nous allons examiner plus en détail caractérisent le travail en maisons de santé : le premier consiste en un abandon progressif et croissant de l’activité isolée, quand le second consacre le développement de la coordination des professionnels de santé et de la pluridisciplinarité des soins. Le premier mouvement n’est pas propre aux maisons de santé mais à toutes les structures d’exercice collectif de la médecine. En revanche, le passage à une activité coordonnée lui est davantage spécifique.

Exercice collectif de la médecine

L’exercice regroupé de la médecine n’est pas l’apanage des seules maisons de santé et n’est plus un phénomène atypique. Selon une étude de la Cnam réalisée en 2002, 44 % des médecins libéraux exercent de manière regroupée et l’organisation en cabinet de groupe est de plus en plus fréquente (+ 18 % entre 2000 et 2003) [2]. L’écart se réduit donc progressivement avec d’autres pays où la médecine de groupe en soins ambulatoires apparaît comparativement plus développée qu’en France : ainsi, en Finlande et en Suède, 97 % des médecins généralistes exercent en groupe, 92 % au Royaume-Uni, 25 % en Allemagne (Bourgueil, Marek, Mousques, 2007). Ce phénomène de regroupement résulte du souhait de rationaliser les frais de structure et de fonctionnement (par le partage de moyens : d’un local, d’équipements médicaux ou d’une secrétaire par exemple), de la volonté de pouvoir échanger avec des collègues (les internes étant le plus souvent formés dans des structures collectives), et du désir de mieux articuler vie privée et vie professionnelle pour des couples bi-actifs en âge d’avoir une vie de famille.

L’exercice regroupé favorise d’abord l’investissement et le développement des technologies médicales au cabinet et l’usage de systèmes d’informations. En investissant dans le partage des dossiers de patients, il libère potentiellement du temps pour les soins, améliore le suivi des patients et permet même le traitement de leurs données. L’exercice collectif semble par ailleurs particulièrement bien adapté au vieillissement de la population, qui accroît la dépendance et le nombre de patients souffrant de maladies chroniques et de poly-pathologies. La bonne connaissance de la patientèle permise par les systèmes d’information facilite en outre le lien entre la ville et l’hôpital en même temps que les relations avec le monde médico-social. Enfin, l’organisation collective et coordonnée du travail en maison de santé permet effectivement de mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle : les horaires d’ouverture étant élargis et les remplacements assurés au sein de la maison de santé, les conditions de travail sont améliorées sans mettre à mal la permanence des soins. Les professionnels de santé peuvent prendre des vacances sans avoir le sentiment d’abandonner leurs patients. Ils conservent l’autonomie que leur garantit leur statut libéral tout en évitant l’isolement qu’il implique souvent, ne serait-ce que parce qu’ils ont la possibilité de prendre un café ou de déjeuner avec un collègue.

Si l’exercice regroupé permet de mieux organiser la continuité des soins en accompagnant, en externe, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, il permet en interne de gérer les absences et les congés des uns et des autres, de partager les coûts d’installation et de gestion administrative. Mais il n’est pas exempt de difficultés puisqu’il soulève parallèlement de nouveaux problèmes, comme celui de l’intégration d’un nouveau membre dans une équipe déjà constituée, de la captation de patientèle, de la gestion des conflits au sein de l’équipe de soins primaires, ou de la transmission patrimoniale à repenser.

La coordination des pratiques de soin

Le deuxième mouvement concerne les deux grandes spécificités des maisons de santé : une activité pluri-professionnelle, c’est-à-dire organisée autour de plusieurs métiers (médecins généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, sages-femmes, etc.), et une activité coordonnée qui passe par la mise en relation des tâches organisées autour d’un médecin généraliste (Coutant, Tuffreau, 2016 ; Schweyer, 2016). L’exercice médical de proximité implique que le médecin traitant soit à l’interface des professions médicales, paramédicales et médico-sociales et joue un rôle central, de « pivot », selon la formule consacrée sur le terrain, dans l’orientation de ses patients sur leur parcours de soins (Bloy, Schweyer, 2010). Toute maison de santé comprend ainsi au moins deux médecins généralistes, afin d’assurer la permanence des soins. Ces structures de soins fonctionnent comme un système de « captation » des patients, où les médecins généralistes, grâce à leur rôle de médecin traitant, organisent le parcours de soins de leurs patients et, en tant que maîtres d’œuvre captants, coordonnent la coopération avec les autres professionnels de santé, non captants, sur un territoire donné [3]. Ce rôle de captation permet d’éviter que les patients « errent » ou sortent du système de soins, faute de susciter l’intérêt des professionnels de santé. Dans ces cas, « le renvoi d’une structure à l’autre ou d’un professionnel à l’autre est souvent le destin de ceux dont personne ne veut assumer la charge sur la durée et maîtriser la trajectoire » (Bergeron, Castel, 2010, p. 451). La maison de santé se charge alors d’offrir des soins à des patients qui pourraient sortir du système de santé sans elle. L’insolvabilité ou l’instabilité de certains patients ne sont pas les seuls facteurs d’explication de leur non-captation par le système de soins classique ; le départ à la retraite de leur médecin traitant, si celui-ci n’est pas parvenu à transmettre son cabinet médical, peut également laisser des patients dans la nature. Un des effets du non-remplacement de médecins généralistes partant à la retraite est qu’une partie de leur patientèle se trouve contrainte de se tourner vers les services hospitaliers d’urgence les plus proches ou vers des structures de type SOS Médecins pour renouveler leurs ordonnances par exemple.

Pour ce qui est de la continuité des soins, le parcours de soins du patient est organisé en maison pluri-professionnelle de santé autour d’une « équipe de soins primaires », notion à présent inscrite dans l’article 12 de la loi Touraine [4]. L’organisation en maison de santé favorise ainsi les concertations (sous la forme de « staffs » et de réunions d’équipe par exemple) qui améliorent la qualité des soins puisque, pour les cas difficiles ou incertains, il est possible de discuter en équipe du traitement le plus adéquat. Ces concertations permettent par ailleurs de partager la responsabilité des décisions prises (Schepens, 2015). La coordination passe plus largement par l’élaboration de protocoles de soins adaptés, de systèmes d’informations partagés et enrichis par chacun en vue « d’assurer la continuité (informationnelle) des soins » (Lombrail, 2014, p. 103) et par la définition et la répartition des rôles, si possible complémentaires, de chacun des professionnels dans la maison de santé. L’accent y est mis sur la qualité et la rapidité de la prise en charge, ainsi que sur la fluidité du parcours dans le but d’éviter les ruptures de soins. Les procédures co-construites dans la maison de santé créent des normes et des pratiques convergentes d’un professionnel à l’autre. Cette normalisation et cette homogénéisation des pratiques assurent certes l’égalité de traitement des patients mais elles renforcent dans le même temps le contrôle des professionnels entre eux.

Un modèle généralisable ?

Les maisons de santé ont constitué une manière pour les professionnels de santé libéraux de préempter un domaine dont l’État aurait pu se saisir. En se positionnant sur ce « mandat » (Hughes, 1996), les professionnels de santé s’assurent que la présence de l’État et sa gouvernance y demeurent faibles, ou moins fortes que ce que les représentations « repoussoirs » de « l’étatisation » de la santé ou de la « fonctionnarisation » des professionnels de santé laissent envisager à terme. Elles constituent par ailleurs un collectif sur lequel s’appuyer et au sein duquel le professionnel de santé trouve des ressources. Ce collectif peut être de type syndical, comme le montre Pascal Marichalar (2014) quand il étudie les médecins du travail, ou de type professionnel comme dans le cas des maisons de santé.

Sachant que ce qui fait advenir les institutions n’est pas nécessairement ce qui les fait perdurer ou changer, la préoccupation majeure de la fédération française des maisons de santé est de développer et pérenniser ce mode d’organisation des soins primaires. Pour convaincre les professionnels de santé et les pouvoirs publics de son bien-fondé, elle doit apparaître comme le porte-parole légitime des maisons de santé et faire la preuve du rôle social joué par celles-ci. En interne, les rencontres annuelles de la fédération servent à produire un discours unifié sur le modèle des maisons de santé et leur réussite. Le fait que la quasi-totalité des candidats à l’élection présidentielle de 2017 mentionnent les maisons de santé dans leurs discours de campagne montre que l’entreprise de légitimation de la fédération est en passe de réussir auprès des pouvoirs publics. Il lui reste cependant encore à convaincre les autres professionnels de santé de se rallier à son mode d’exercice. Pour cela, elle communique largement sur les conditions de travail dans ce type de structure, fournit des outils et aides variés, tels que le recours à des « facilitateurs » qui interviennent pour permettre aux hésitants de s’informer et de monter leur maison de santé, ou la construction d’un indicateur, « l’indice de bonheur partagé » (IBP), qui mesure le degré de satisfaction de l’équipe de soins en maison de santé. Pour vaincre les résistances du modèle traditionnel, centré autour de l’hôpital et du médecin de ville isolé, la fédération travaille donc sa cohésion en cherchant à normaliser son modèle et à convaincre les professionnels de santé les plus réfractaires, si ce n’est de rejoindre les maisons de santé, du moins de les laisser se développer à leurs côtés.

Aller plus loin

- Baszanger I., Bungener M., Paillet A., Quelle médecine voulons-nous ?, Paris, La Dispute, 2002.
- Bergeron H., Castel P., « Captation, appariement, réseau : une logique professionnelle d’organisation des soins », Sociologie du travail, 2010, n°52, p. 441-460.
- Bloy G., Schweyer F.-X., Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2010.
- Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., « Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ? », Questions d’économie de la santé, 2007, n°127.
Coutant D., Tuffreau F., La médecine générale, une spécialité d’avenir, Rennes, Presses de l’EHESP, 2016.
- Gelly M., Giraud B., Pitti L., « Quand la santé décuple les inégalités », Agone, 2016, n°58.
- Horowitz R., In the Public Interest : Medical Licensing and the Disciplinary Process, New Brunswick, Rutgers University Press, 2013.
- Hughes E., Le regard sociologique : Essais choisis, Paris, Éditions de l’EHESS, 1996.
- Lombrail P., « Les maisons de santé pluri-professionnelles : penser localement, agir globalement ? », Sciences sociales et santé, 2014, vol.32, n°2, p. 97-108.
Marichalar P., Médecin du travail, médecin du patron ? L’indépendance médicale en question, Paris, Presses de Sciences Po, 2014.
- Palier B., La réforme des systèmes de santé, Paris, PUF, 2010.
- Pierru F., « Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquisse sociologique d’un engagement éthique dans un grand hôpital parisien », Quaderni, vol.3, n°82, p.67-82, 2013.
- Schepens F., « Participer pour rendre le travail possible. Les “staffs” en unités de soins palliatifs », Sociologie du travail, 2015, n°57, p. 39-60.
- Schweyer F.-X., « Inventer et apprendre un nouveau métier ? Les médecins généralistes dans des maisons de santé », in Douguet F., Fillaut T., Hontebeyrie J. (dir.), Intervenir en première ligne. Les professions de santé libérales face au défi de la santé de proximité, Paris, L’Harmattan, 2016, p. 39-60.

Nadège Vezinat, « Dispensaires 2.0. Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale », La Vie des idées , 21 juin 2017. ISSN : 2105-3030. URL : http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

27 juin 2018

Soutien hôpital Pierre Janet au Havre, suite

Sur Facebook https://www.facebook.com/groups/1736092319761292

Hôpital Pierre Janet PERSONNEL HOSPITALIER ET INTERSYNDIACALE a lancé cette pétition adressée à Agnès Buzyn et à 3 autres https://www.change.org/p/agn%C3%A8s-buzyn-soutien-%C3%A0-l-h%C3%B4pital-pierre-janet

   

21 juin 2018

Mediapart: Dr Bretel: Après le CH du Rouvray à Rouen, la révolte éclate au CH Pierre Janet au Havre

 

Groupe Facebook: Soutien hôpital Pierre Janet au Havre

Après le CH du Rouvray à Rouen, la révolte éclate au CH Pierre Janet au Havre

https://blogs.mediapart.fr/brefthi/blog/140618/apres-le-ch-du-rouvray-rouen-la-revolte-eclate-au-ch-pierre-janet-au-havre

La colère des personnels hospitaliers en psychiatrie devient virale et vient d’éclater au Havre dans la foulée de la victoire obtenue au CH du Rouvray par les grévistes de la faim. Une grève reconductible vient de démarrer au CH Pierre Janet et des actions « coup de poing » ont commencé en dehors de l’hôpital, à grand renfort de soutiens militants provenant des hospitaliers solidaires et au-delà.
Mobilisations des hospitaliers devant l'entrée principale du CH Pierre Janet
Mobilisations des hospitaliers devant l’entrée principale du CH Pierre Janet

Comme on pouvait s’y attendre, dans la foulée de l’accord obtenu avec l’ARS par les grévistes de la faim du Centre Hospitalier du Rouvray le vendredi 8 juin dernier, l’intersyndicale du personnel du Centre Hospitalier Pierre Janet au Havre y a déposé un pré-avis de grève reconductible à compter du 15 juin et des actions « coup de poing » ont déjà été organisées, comme le blocage du pont de Normandie ou celui du centre ville du Havre. D’autres suivront à n’en pas douter, car les soignants du CH Pierre Janet, à leur tour, sont bien déterminés à en découdre avec les conditions d’accueil indignes des patients dans leur établissement et avec la souffrance qu’ils vivent dans l’exercice quotidien de leur travail, en constatant eux aussi qu’ils n’ont plus guère le temps suffisant pour parler avec leurs patients. Là aussi, leur rôle s’est malgré eux réduit à l’enfermement, l’administration de médicaments et le service des repas et ce, à une cadence infernale vue l’augmentation croissante des admissions dans l’établissement. L’unité d’accueil et de crise (UAC), par où transitent les admissions au CH Pierre Janet, se trouve particulièrement en difficulté avec 5 lits pour accueillir quotidiennement plus du double de patients !

Au Havre, comme à Rouen et ailleurs, les mêmes causes produisent les mêmes effets : le manque de personnel soignant en hospitalisation, le manque de lits pour faire face au débit d’admissions en urgences, la mise à mal des structures de soins ambulatoires et le manque de personnel pour y assurer des suivis de qualité et prévenir ainsi les hospitalisations, tout ceci entraîne une suroccupation chronique de l’hôpital qui favorise la maltraitance des patients et la souffrance des soignants.

Mais, dans la ville d’Edouard Philippe, la situation de la psychiatrie publique est encore plus critique. En effet, la pénurie de médecins psychiatres y est particulièrement grave et le CH Pierre Janet peine depuis des années à en recruter de nouveaux. L’établissement connaît un sous-effectif impressionnant dans la profession, amenant ceux qui y travaillent encore à se décourager et souvent quitter le navire à leur tour. Certains confrères locaux m’ont confié leur épuisement, pour ne pas dire leur dépression. Quant aux locaux de l’établissement hospitalier, où se concentre désormais également le plus gros de l’activité de consultation et d’hospitalisation de jour, ils sont devenus vétustes et largement sous-dimensionnés, car construits au début des années 70, à une époque où l’activité était sans commune mesure avec l’essor de celle qu’on y connaît aujourd’hui.

Étant praticien hospitalier en disponibilité du CH du Rouvray, je ne suis bien sûr pas le médecin le mieux placé pour décrire la réalité de terrain du CH Pierre Janet. En revanche, mon histoire havraise remonte à la fin de l’année 2014 où, par un ordre de mission de l’ARS Haute-Normandie, j’avais été amené, entre autre, à participer à une étude sur les hospitalisations au long cours dans l’établissement. Et j’ai appris peu de temps après que cette étude avait été la réponse apportée par l’ARS à une demande de renforcement de l’établissement en psychiatres. Pas étonnant donc, que l’accueil en interne n’y ait pas été des plus enthousiastes…

Quoiqu’il en soit, les résultats de cette étude, rendus à automne 2015, faisaient notamment apparaître qu’environ 40% des hospitalisations du CH Pierre Janet se prolongeaient indûment, les patients concernés étant alors en attente d’admission au sein d’établissements médico-sociaux (c’est-à-dire de lieux de vie pour personnes sévèrement handicapées), eux-même déjà saturés. Pourtant, lorsqu’on observait le parcours de ces personnes avant leur hospitalisation prolongée, on pouvait se rendre compte du fait que le soutien dont ils bénéficiaient à l’extérieur de l’hôpital était bien insuffisant. Ainsi, faute de soutien et de suivi à l’extérieur de l’hôpital, les patients finissent par y arriver en urgence, dans des états de détresse majeurs. Puis, pour les même raisons, leur retour à domicile est compromis et les hospitalisations se prolongent.

Un peu partout en France, on assiste à une régression continue de la politique de sectorisation en psychiatrie mise en place courant des années 70. Celle-ci s’est fondée sur le redéploiement d’une partie des moyens des hôpitaux psychiatriques vers la création de structures de soins extra-hospitalières au plus proche de la population soignée, à partir de la fermeture de lits d’hospitalisation : centre médico-psychologiques (centres publics de consultations psychiatriques), centres d’activité thérapeutiques à temps partiel et hôpitaux de jour. Mais, à partir dès années 2000, le chemin inverse a été parcouru en fermant une à une ces structures de soins de proximité, sans pour autant re-doter en conséquence l’hospitalisation, ce qui explique la situation de surcharge des hôpitaux psychiatriques que l’on connaît.

Mais, mon parcours au Havre ne s’arrête pas là, car j’ai été mandaté au CH Pierre Janet depuis mars 2017 pour y développer une structure de soins ambulatoire dite de « réhabilitation psychosociale » pour laquelle le Groupement Hospitalier du Havre (au sein duquel s’inscrit le CH Pierre Janet) perçoit une dotation spécifique d’environ 400 000 euros annuels depuis fin 2015. A l’heure où j’écris ces lignes, cette unité n’a pu encore voir le jour, faute de moyens disponibles sur le terrain. Et si j’y interviens moi-même, n’étant pourtant pas havrais, c’est qu’il n’a pas été possible de trouver en interne un médecin porteur de ce projet, commandé par l’ARS.

Pour avoir rencontré un certain nombre de patients sur le territoire, j’ai pu me rendre compte de l’extrême pauvreté de l’offre de soins ambulatoire. Actuellement, il est pratiquement devenu impossible d’accéder à un suivi psychiatrique pour quiconque ne serait pas d’abord passé par l’hospitalisation ! Les quelques praticiens de ville, eux, voient leur consultation complètement saturée et pour la plupart, n’acceptent plus de nouveaux suivis. Les patients n’ont plus le choix de leur psychiatre (et doivent déjà s’estimer heureux d’être suivis par l’un d’eux quand c’est le cas). De fait, quand un problème survient avec l’un d’entre eux (car les patients ressentent de plus en plus que leur parole n’est plus prise en considération, et comment le pourrait-elle quand les durées de consultation n’excèdent plus 15 minutes ?), ils arrêtent tout bonnement d’être suivis, plutôt que de s’adresser à un autre, augmentant ainsi leur désespoir et par conséquent leur risque de rechute, laquelle finira par les conduire aux urgences du CH Pierre Janet (dont on a vu qu’elles étaient largement sous-dotées par rapport à la demande)… La boucle est bouclée.

Il faut aussi préciser que le territoire havrais, contrairement à celui de Rouen, a été doté d’une clinique privée spécialisée en psychiatrie sur autorisation de l’ARS il y a quelques années. L’établissement dispose de lits d’hospitalisation, d’un hôpital de jour et d’une consultation. Or, on aurait pu imaginer que cette offre privée vienne compléter utilement celle, bien insuffisante, du secteur public, au bénéfice de la population. Mais en réalité il n’en est rien. Les deux institutions travaillent chacune de leur côté, sans n’avoir développé aucun lien fonctionnel ! J’ai moi-même demandé maintes fois à un confrère de cette clinique de venir les rencontrer, mais mes demandes sont restées sans suite. Voilà un bel exemple de maillage territorial raté entre public et privé, au plus grand dam de la population.

Dans ces conditions, on comprend mieux pourquoi les soignants n’en peuvent plus. Car c’est bien eux qui sont confrontés en première ligne à la souffrance et à la colère légitime des patients. Or, le mouvement havrais bénéficie d’emblée de la dynamique initiée au Rouvray et les soutiens arrivent en masse. A commencer par leurs collègues hospitaliers. Le collectif activiste des Blouses Noires émanant du CH du Rouvray est à leurs côtés depuis le début. Une page Facebook du soutien de la lutte a été crée et compte déjà plus de 1500 membres à ce jour ! Que les pouvoirs publics ne s’y trompent pas, la colère des hospitaliers (en psychiatrie et ailleurs) converge et on se trouve face à un mouvement viral d’une ampleur inédite. C’est vrai sur le territoire normand, comme ailleurs. Les soignants n’acceptent plus la résignation et somment désormais rien de moins que l’Etat de redoter les hôpitaux psychiatriques urgemment  Les regards se tournent désormais vers Madame Christine Gardel, directrice de l’ARS Normandie, qui sort à peine de négociations obtenues « à l’arrachée » par les grévistes de la faim du CH du Rouvray et dont on connaît l’issue victorieuse pour les soignants…

Le Quotidien du Médecin: Poursuite de la grêve à l’hôpital psychiatrique du Havre

21 février 2018

Le Monde: « Il faut réviser les modes de financement de l’hôpital public »

http://www.lemonde.fr/idees/article/2018/02/14/il-faut-reviser-les-modes-de-financement-de-l-hopital-public_5256450_3232.html

Dans une tribune au « Monde », les professeurs Philippe Grimbert et André Grimaldi souhaitent que cesse l’opposition entre l’intérêt de l’établissement et celui de la Sécurité sociale à cause de la survalorisation des actes médicaux.
LE MONDE | • Mis à jour le |

Par PHILIPPE GRIMBERT et ANDRÉ GRIMALDI

Alors que le gouvernement a lancé, mardi 13 février, une « réforme globale » du système de santé, les professeurs Philippe Grimbert et André Grimaldi appellent à une révision des modes de financement

L’hôpital public est en France dans une situation alarmante. En dépit d’efforts substantiels (7 milliards d’euros d’économies en dix ans), les hôpitaux publics devraient voir leur déficit tripler cette année et devront réaliser plus de 1,5 milliard d’économies l’année prochaine. La situation de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est tout aussi alarmante, puisqu’elle s’achemine vers un déficit de 174 millions d’euros en 2017 et va fortement limiter sa masse salariale d’ici à 2022. De nouveaux efforts vont donc être demandés à une communauté de soignants, médicaux et paramédicaux déjà à bout de souffle et dont l’état d’esprit collectif se détériore progressivement.

Comment en est-on arrivé à cette situation ? La majorité du financement des hôpitaux dépend du nombre et de la nature des actes réalisés, la fameuse tarification à l’acte (T2A) mise en place en 2004 et généralisée en 2008. Destinée à stimuler la productivité des établissements de soins, elle peut également encourager à la multiplication d’actes non pertinents et à « optimiser le codage », c’est-à-dire à augmenter autant que faire se peut la facture adressée à la Sécurité sociale. Elle peut surtout arriver à mettre l’hôpital en déficit quand l’activité stagne ou lorsque les prix des actes diminuent. Système ubuesque où, pour limiter les déficits, l’hôpital public est entraîné dans une course à l’activité sans augmenter le nombre des personnels soignants et tout en faisant l’impasse sur la complexité des pratiques médicales, sur la précarité sociale des patients et sur la gravité des pathologies souvent prises en charge en milieu hospitalier.

Dans cette logique purement comptable, la quantité d’activité prime sur la qualité et l’objet concerné par les indices d’évaluation de la qualité n’est ni le patient ni la pathologie, mais le respect de procédures. De plus, les pratiques médicales ne cessent d’évoluer mais les soignants ne peuvent mettre en œuvre de nouvelles pratiques que si elles correspondent à des tarifs rentables, d’où le retard pris au développement des prises en charge ambulatoire et de la télémédecine. La T2A est devenue un carcan qui freine la modernisation en transformant l’hôpital en chaîne de production.

C’est donc logiquement, dans ce contexte quelque peu surréaliste, que les relations qu’entretiennent les directeurs d’établissement public hospitalier avec les personnels médical et paramédical se dégradent de manière croissante et participent grandement à l’incompréhension voire à l’exaspération des soignants. En avril 2008, Nicolas Sarkozy déclarait : « Il faut à l’hôpital un patron et un seul… Il faut bien qu’il y ait quelqu’un qui décide et qui assume ses responsabilités.» Malgré quelques aménagements décidés sous le précédent quinquennat, les directeurs d’hôpitaux placés sous la tutelle des directeurs d’Agence régionale de santé (ARS) restent les principaux gestionnaires de la mise en application du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. En clair, il s’agit de maintenir l’équilibre des comptes malgré une augmentation des charges (plus 4 % en moyenne) nettement supérieure à l’augmentation de la dotation votée par l’Assemblée nationale (plus 2 %).

RÉÉQUILIBRAGE DE LA GOUVERNANCE

C’est eu égard à sa capacité d’« équilibriste » sur le fil de « la trajectoire financière » qu’un directeur d’hôpital se voit octroyer annuellement des primes de fonction et de résultats (PFR) dont les montants cumulés peuvent dépasser les 30 000 euros annuels et aller, selon le Journal officiel, jusqu’à 50 000 euros, instaurant un potentiel conflit d’intérêts.

Alors que de vastes projets de regroupements et de restructurations de l’offre de soins se préparent, notamment dans les hôpitaux de l’AP-HP, il est à craindre que la survalorisation des actes génère davantage une mise en concurrence des établissements que l’organisation d’une véritable coopération. Les conflits qui en découlent ne pourront que s’amplifier. L’application de la règle du « juste soin pour tous les patients au moindre coût pour la collectivité » doit conduire à une révision des modes de financement mettant fin à l’opposition entre l’intérêt de l’établissement et l’intérêt de la Sécurité sociale. Cela suppose un rééquilibrage de la « gouvernance » entre les soignants et les gestionnaires.

Philippe Grimbert est professeur de néphrologie, chef de service, CHU Henri-Mondor (Créteil)

André Grimaldi est professeur émérite, CHU Pitié-Salpêtrière (Paris)

7 février 2018

Le Monde: Psychiatrie publique, le grand essoufflement

Filed under: Actualité, fonction publique, psychiatrie, santé — Étiquettes : , — Isabelle Aubert-Baudron @ 6:45

http://www.lemonde.fr/idees/article/2018/02/06/la-psychiatrie-publique-est-en-etat-de-grande-fragilite_5252251_3232.html

06 02 2018

Par Pierre Micheletti (Médecin)

La ministre de la santé ne semble pas prendre conscience de la grande fragilité de la psychiatrie publique, déplore le docteur Pierre Micheletti

La ministre de la santé, Agnès Buzyn, vient d’annoncer la suppression du Conseil national de la santé mentale (CNSM), lui substituant un comité stratégique qu’elle réunira une fois pas an. Mme Buzyn, dans ses propositions, attribue à la psychiatrie hospitalière un rôle largement prépondérant qui remet en cause l’approche décloisonnée du CNSM. Pourtant, la psychiatrie publique est en état de grande fragilité, comme l’illustrent la difficulté notoire à pourvoir des postes pourtant budgétés (25 % des postes sont vacants, ou octroyés à des médecins non statutaires, selon les données 2010) ainsi que la grogne sociale actuelle des médecins comme de l’ensemble des professionnels du secteur.

Pour comprendre les racines du problème, il est utile de rappeler les particularismes de la psychiatrie hospitalière depuis les ordonnances de 1960. Ces textes, instaurant la sectorisation, ont abouti à répartir les ressources et les professionnels entre des activités intra-hospitalières et un maillage de différentes structures extra-hospitalières (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour…). Ces structures périphériques délivrent la grande majorité des soins en psychiatrie générale adulte et la quasi-totalité en psychiatrie générale infanto-juvénile.

C’est dire l’importance acquise par les dispositifs  » hors les murs « , car, sur bien des territoires ruraux isolés ou périurbains défavorisés, l’offre de soins libérale est absente.

Mais la France de 2018 n’est pas celle de 1960. De plus, la sectorisation s’est mise en place sans véritables outils d’aménagement du territoire. Le découpage géographique avait consisté à répartir les moyens de l’époque sur des critères simples : un secteur  » adultes  » pour 70 000 habitants, un secteur de  » psychiatrie infanto-juvénile  » pour 150 000 enfants. En raison de l’absence d’outils satisfaisants pour suivre les évolutions et décider des nécessaires adaptations, la taille des populations prises en charge par un secteur peut varier dans un rapport de 1 à 15 ! Ni les médecins ni les directeurs ne sont actuellement formés pour relever les défis propres à la psychiatrie publique.

Mouvement  » désaliéniste  »

La volonté d’offrir des soins au plus près des lieux de vie de la population était le fruit d’un puissant courant de psychiatres  » désaliénistes « , mais résultait aussi des conséquences de la mort de milliers de patients dans les hôpitaux psychiatriques français (à cause de privation de soins et de malnutrition) durant la seconde guerre mondiale. Dès lors, la baisse du nombre de patients  » internés « , comme on disait à l’époque, permit au mouvement désaliéniste de se consacrer davantage aux soins hors les murs alors que s’amorçait une vaste réduction du nombre de lits d’hospitalisation, qui allaient connaître une baisse majeure, passant de 120 000  à 55 000 lits d’hospitalisation complète.

A partir des années 1980, on assiste à la montée en puissance du nombre de psychiatres libéraux qui vont progressivement passer de 800 à 10 000, avant de décroître. Cet engouement aboutit à une nette augmentation de l’offre de soins dans les centres-villes et conduit, aujourd’hui encore, des psychiatres hospitaliers vers un exercice libéral, souvent moins contraignant, en particulier quant à la participation au régime des urgences et des gardes. Ces fonctions, à une large majorité, restent l’apanage des praticiens hospitaliers, avec leur cortège de levées nocturnes et de gestion de situations dramatiques. Sur les 13 000  psychiatres qui exercent (données 2010), la moitié d’entre eux seulement sont des hospitaliers stricts.

A ces réalités démographiques des praticiens libéraux, il convient d’ajouter deux données importantes : les grandes variations de leur répartition sur le territoire français et une pratique du secteur  2 qui, si elle reste plutôt modérée (30  % des libéraux), n’est toutefois pas sans conséquences pour les populations les plus précaires.

Enfin, dernier mécanisme qui fragilise le système, la psychiatrie, comme toutes les disciplines médicales, n’échappe pas à une dynamique d’hyper-spécialisation, sur fond de progression exponentielle des connaissances. Là où la discipline avait longtemps organisé une ligne de partage entre les adultes et les enfants, apparaissent de nouvelles nosographies qui structurent des pratiques spécifiques (gérontopsychiatrie, troubles envahissants du développement, troubles des conduites alimentaires, addictions, réhabilitation…).

Ces nouvelles pratiques du métier de psychiatre détournent bon nombre de jeunes diplômés du travail de  » soutier  » de la psychiatrie territorialisée et aggravent, chemin faisant, sa perte d’attractivité : la moyenne d’âge de la profession – véritable bombe à retardement – est de plus de 52  ans…

Tous ces mécanismes se télescopent avec des réalités épidémiologiques et socio-économiques qui expliquent l’essoufflement des praticiens hospitaliers et la baisse des vocations : 5 % de la population de notre pays présentent des troubles psychiatriques  » graves et persistants  » ; 30 % montrent des signes de souffrance mentale ; le budget global de la santé consacre 10 % de son volume aux troubles psy ; à tous les âges, les maladies liées à la santé mentale sont parmi les cinq premières causes d’affections de longue durée dans les statistiques de l’assurance-maladie.

Plus de besoins dans la population générale, moins de psychiatres hospitaliers pour les prendre en charge, des pathologies graves, des charges de travail lourdes, et maintenant des risques médico-légaux qui peuvent conduire à des procès : tel est actuellement le contexte global.

La psychiatrie publique prend en charge l’un des problèmes de santé publique majeurs dans notre pays et incarne, au quotidien, une volonté d’équité dans l’accès aux soins. Cet enjeu global renvoie à la nécessité de décisions politiques d’envergure nationale. En  2017, réunis pour – déjà – attirer l’attention des pouvoirs publics, les principaux acteurs, y compris les représentants des usagers, ont formulé des demandes claires, dans un document intitulé  » Le consensus de Blois « . Il est à la disposition de la ministre de la santé…

Pierre Micheletti

28 janvier 2018

Franceinfo: Hôpital en crise : le cri d’alarme de mille médecins et cadres de santé

https://www.francetvinfo.fr/sante/politique-de-sante/hopital-en-crise-le-cri-d-alarme-de-mille-medecins-et-cadres-de-sante_2564325.html

Un collectif de mille médecins hospitaliers et cadres de santé s’alarme de la « nouvelle cure de rigueur budgétaire » imposée aux hôpitaux et dénoncent une « baisse de la qualité des soins », dans une tribune publiée par Libération.

Avec 1,6 milliard d’euros d’économies à réaliser en 2018, le budget des hôpitaux n’augmentera que de 2%, soit moitié moins que leurs charges, rappellent les signataires de la tribune lancée par les professeurs André Grimaldi, Jean-Paul Vernant et le docteur Anne Gervais.

« Les hôpitaux sont donc condamnés à augmenter sans cesse leur activité tout en réduisant le nombre de leurs personnels« , expliquent-ils. « Ce « toujours plus avec toujours moins » entraîne une dégradation des conditions de travail, provoquant épuisement et démotivation des soignants et en conséquence, une baisse de la qualité des soins », estiment les professionnels hospitaliers.

Limiter la place de la T2A à certains soins

Saluant la volonté de la ministre de la Santé Agnès Buzyn de revoir le mode de financement des hôpitaux, qui repose sur la tarification à l’activité (T2A, voir encadré) et a, selon les propos de la ministre, « fait croire à l’hôpital public qu’il devait se sentir une âme d’entreprise », ils exposent leurs conditions à « l’amélioration de la pertinence des soins« . Parmi elles, la limitation de la place de la T2A « aux soins standardisés et programmés « , ou la mise en place d’autres modes de financements  » pour les soins non standardisés et non programmés « .

Les signataires appellent également à maintenir « dans chaque unité de soin un taux de soignants présents permettant de garantir la sécurité des patients et la qualité des soins« , en modulant l’activité « [lorsque] ces conditions ne sont pas remplies« , « sans que cela n’entraîne de suppression automatique de personnels ».

« François Hollande avait promis l’abandon du « tout-T2A », Emmanuel Macron a fait la même promesse« , rappellent les signataires. « Il faut maintenant agir vite avant qu’il ne soit trop tard« .

Malaise ambiant dans la profession

Parallèlement à la publication de cette tribune, un « Grenelle de l’hôpital » a été réclamé par voie de communiqué par deux intersyndicales de praticiens hospitaliers (Avenir hospitalier et CPH) dénonçant une situation hospitalière « explosive ». En 10 ans, « la souffrance au travail est devenue un lieu commun à l’hôpital public« , déplorent-elles. Selon elles, les « problèmes rencontrés » au CHU de Grenoble, épinglés dans un rapport commandé par le ministère après le suicide d’un neurochirurgien début novembre, « existent partout ailleurs ».

De leur côté, une pétition lancée le 14 janvier par les urgentistes Patrick Pelloux, Christophe Prudhomme et Sabrina Ali Benali récoltaient plus de 25.000 signatures en deux jours. Les signataires y dénoncent « l’insuffisance des effectifs et des moyens » dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et dans les service d’aide à domicile.

avec AFP

Le Monde: La psychiatrie en grande souffrance

http://www.lemonde.fr/sciences/article/2018/01/26/le-grand-malaise-des-soignants-en-psychiatrie-on-a-le-sentiment-d-etre-maltraitant_5247248_1650684.html

Ecrasés par les restrictions bugétaires, les soignants se disent à bout et dénoncent une « perte de sens » de leur travail.
LE MONDE | • Mis à jour le | Par François Béguin

Il y a chez eux de la fatigue, du désarroi et de la colère. Depuis des mois, des médecins et des personnels soignants du secteur psychiatrique multiplient grèves et lettres ouvertes aux autorités sanitaires pour alerter sur la dégradation de leurs conditions de travail en raison des restrictions budgétaires. Et par conséquent sur la détérioration de la prise en charge des malades.

Après des années de restructurations et de non-remplacement systématique des départs, plusieurs responsables syndicaux estiment que ce service public est désormais « à l’os ». « On nous pressurise depuis des années, on est arrivé à un point de bascule », assure Jean-Pierre Salvarelli, membre du Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH) et chef de pôle au Vinatier, à Lyon, l’un des plus gros hôpitaux psychiatriques de France. L’année dernière, 52 postes de soignants ont été supprimés dans cet établissement. « Les infirmières et les aides-soignantes se démultiplient pour boucher les trous, dit-il. Mais les équipes n’en peuvent plus. »

D’un bout à l’autre de la France, les mêmes maux et les mêmes symptômes : des taux d’absentéisme élevés, un fort turn-over des personnels, des postes de médecins non pourvus (il manquerait 900 à 1 000 psychiatres, selon le SPH), des lits en nombre insuffisant dans certains services, notamment aux urgences, et des patients à accueillir toujours plus nombreux. Entre 2010 et 2016, près de 300 000 personnes supplémentaires ont été suivies en psychiatrie. « Les ressources n’ont pas augmenté proportionnellement à la croissance de la file active, constate Magali Coldefy, géographe à l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes). Faute de moyens, la psychiatrie a tendance à se replier sur l’intra-hospitalier et la gestion de la crise et de l’urgence. »

Lire aussi :   En psychiatrie, certains secteurs connaissent « des conditions matérielles et humaines déplorables »

Signes extérieurs du malaise ambiant, les établissements d’Allonnes (Sarthe), Bourges (Cher) ou Rennes (Ille-et-Vilaine) ont connu ces derniers mois des mouvements de grève. Le 5 janvier, sept anciens psychiatres de l’hôpital Philippe-Pinel, à Amiens (Somme), ont écrit à la ministre de la santé Agnès Buzyn pour lui expliquer pourquoi la « dégradation continuelle des conditions de prise en charge des patients » avait pesé dans leur choix « douloureux » de quitter l’hôpital public. Dans leur courrier, ils dénoncent un « hôpital en déshérence » et une « souffrance éthique et professionnelle à son paroxysme ».

« Je ne suis qu’un garde-fou »

La gravité de la crise commencerait-elle à être perçue au-delà des enceintes des hôpitaux psychiatriques ? La députée (La République en marche) de la Somme Barbara Pompili a dit sa « honte » après avoir visité l’établissement d’Amiens le 3 novembre 2017. « La faiblesse hallucinante des effectifs transforme cet hôpital en gigantesque garderie, avec toutes les conséquences que cela peut avoir pour ceux qui sortent, comme pour ceux qui ne sortent pas », avait-elle écrit. Quant à François Ruffin (La France insoumise), l’autre député du département, il a récemment publié un livre (Un député à l’hôpital psychiatrique, Fakir éditions) dans lequel il raconte les difficultés et les dysfonctionnements de ce même hôpital.

Lire aussi :   Au CHU de Grenoble, les travers d’un système hospitalier déshumanisé

Les restrictions budgétaires ont différents types de conséquences. Au sein même des hôpitaux, de nombreux infirmiers, dont les témoignages ont été recueillis après un appel lancé sur le site du Monde, disent ne plus avoir le temps de parler avec les patients hospitalisés ou d’effectuer avec eux des activités thérapeutiques. « On est accaparé par l’urgence et le quotidien. Nous n’avons plus le temps de faire des entretiens avec les patients, de prendre un café avec eux, ou de les accompagner pour qu’ils puissent téléphoner. Cela génère des situations d’agressivité et de violence plus fréquentes. Et nous, on a le sentiment de mal faire notre travail, d’être maltraitants », raconte Marion, 25 ans, infirmière dans un gros hôpital de province.

« Quand je suis arrivé à l’hôpital il y a quelques années, on faisait encore des sorties au musée, au cinéma ou au cirque, témoigne Cyril, infirmier dans un hôpital du sud de la France. Cette année, nous n’avons pas prévu d’en faire car nous arrivons à peine à tenir le planning et à assurer la continuité du service. » « Je ne suis qu’un garde-fou, nous n’avons plus les moyens et la motivation d’être soignant », estime un infirmier à Agen, résumant ainsi la « perte de sens » ou l’amertume racontées au Monde par de nombreux professionnels de santé.

Car pour répondre à la violence, lorsque les effectifs manquent, les recours à la chambre d’isolement (une pièce sécurisée avec matelas fixé au sol) et à la contention peuvent augmenter. En 2016, le contrôleur général des privations des lieux de liberté avait dénoncé la « banalisation » de ces pratiques.

Situation « tendue »

Après avoir fermé près de 15 000 lits de psychiatrie entre 1997 et 2015, les hôpitaux n’arrivent pas aujourd’hui à prendre en charge correctement tous les patients. Face à la hausse du nombre d’hospitalisations sous contrainte (92 000 personnes en 2015), il n’est pas rare que des unités de soins prévues pour 20 patients en accueillent davantage. « C’est la course aux lits, pour faire de la place, on fait sortir les malades dès qu’ils ne représentent plus un danger direct pour eux ou pour les autres, raconte Marie, 41 ans, psychiatre dans un établissement de la région parisienne. L’absence de lits est devenue un critère dans la durée de soins des patients, autant, voire parfois plus, que l’aspect médical. »

Une autre infirmière exerçant dans un hôpital du sud de la France fait état de patients obligés de rester en chambre d’isolement, « alors qu’ils n’en ont plus besoin au niveau psychiatrique », par manque de place.

Jean Vignes, le secrétaire général du syndicat SUD-Santé-Sociaux, juge d’ailleurs la situation « tellement tendue » qu’il plaide pour la réouverture « au moins de façon provisoire » d’un millier de lits. Pour justifier cette revendication en demi-teinte, il explique que son organisation était historiquement « pour la diminution du nombre de lits », mais « à condition d’avoir les moyens d’assurer le suivi en extra-hospitalier ».

Lire aussi :   « Des journées sans boire, sans manger » : le ras-le-bol infirmier

Or, c’est cette prise en charge, assurée hors des murs des établissements psychiatriques, par notamment les centres médico-psychologiques (CMP), émanations de l’hôpital présentes partout sur le territoire, qui semble aujourd’hui le plus souffrir des restrictions budgétaires. « On a mécaniquement tendance à alléger l’ambulatoire [le suivi à l’extérieur] et à rapatrier les ressources vers les services d’hospitalisation. C’est l’hôpital qui prime, c’est un retour à l’asile », déplore Isabelle Montet, la secrétaire générale du SPH.

« Trop de gens sont à l’hôpital parce qu’on ne sait pas où les mettre »,
Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations en psychiatrie (Fnapsy)

« On est obligé de se retirer des endroits où vivent les gens parce que nous sommes contraints de centrer nos efforts sur ce qui est incontournable pour la société, c’est-à-dire accueillir les patients qui relèvent de soins non consentis », explique le docteur Marie-José Cortes.

Lire aussi :   La pédopsychiatrie, un secteur sinistré

Un poids grandissant de l’hôpital, vu comme un retour en arrière par de nombreux professionnels, qui heurte aussi les associations de patients. « Je ne pense pas qu’il y ait un manque réel de moyens, de personnels et de lits », estime ainsi Claude Finkelstein, la présidente de la Fédération nationale des associations en psychiatrie (Fnapsy). Pour elle, « on travaille encore à l’ancienne » dans le domaine de la psychiatrie, et « trop de gens sont à l’hôpital parce qu’on ne sait pas où les mettre ». « Il ne faut pas colmater, mais réfléchir à une nouvelle organisation des soins », ajoute Fabienne Blain, porte-parole du collectif Schizophrénie, qui demande une vaste réallocation des moyens consacrés à la psychiatrie.

21 septembre 2017

France 2: Quand les maisons de retraite manquent de bras

Filed under: Actualité, aides-soignantes, fonction publique, Infirmières, maisons de retraite, médecine, santé, TV — Étiquettes : , — Isabelle Aubert-Baudron @ 8:31

Problèmes d’effectifs, présence médicale insuffisante… Un rapport parlementaire pointe du doigt une « maltraitance institutionnelle » dans certains Ehpad. Une équipe de France 2 a filmé dans un établissement en caméra cachée.

Lire l’article et voir la vidéo en ligne à http://www.francetvinfo.fr/societe/document-france-2-on-a-l-impression-de-travailler-a-l-usine-quand-les-maisons-de-retraite-manquent-de-bras_2381319.html

5 juillet 2017

La Vie des Idées: trois articles pour comprendre le « nouveau management public »

Filed under: Actualité, cadres de santé, fonction publique, hôpital, livres, Management, santé — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 5:30
Trois articles qui permettent de comprendre l’origine et l’évolution du management adopté depuis les années quatre-vingt dans les services publics, et dont les contenus se recoupent et se complètent. Bien qu’il soit ici question de la santé, le même management a été appliqué dans l’ensemble des services publics.

Le prix de l’hôpital

http://www.laviedesidees.fr/Le-prix-de-l-hopital.html

À propos de : P.-A. Juven, Une santé qui compte ? Les coûts et les tarifs controversés de l’hôpital public, PUF

 Dernière née des réformes du financement de l’hôpital public, la tarification à l’activité confirme le tournant gestionnaire des politiques de santé : de cas pathologique, le patient est transformé en coût. Au prix d’un éloignement croissant entre les personnels hospitaliers, les malades, et l’État.

La réforme de l’hôpital public

http://www.laviedesidees.fr/La-reforme-de-l-hopital-public.html

Un management sans ménagement

par Jean-Paul Domin , le 5 avril 2016

 Les réformes de l’hôpital public menées depuis trente ans s’inscrivent toutes dans la lignée du nouveau management public qui vise à faire de lui une entreprise comme les autres, au mépris de son histoire et des valeurs portées par ses agents.

The New Public Management

http://www.booksandideas.net/The-New-Public-Management.html

Three Decades of Failure

by Hugh Pemberton , 22 June

Has the New Public Management made the state of the United Kingdom more efficient and less costly? Christopher Hood and Ruth Dixon answer negatively on both counts. As such, difficult but necessary comparisons must be drawn to further the scope of these devastating conclusions.

Sur le même sujet, vu de la base:

Enquêtes sur les mécanismes de l’économie de marché dans le domaine de la santé

Du côté des forces de l’ordre :

SOS détresse policiers 

Offensive sécuritaire: Que fait (vraiment) la police ? : France Culture: Contre-expertise 

Le mouvement policier, la GRH et le peuple

Le Forum Gendarmes et Citoyens 

APNM GendXXI

Les amis du Blog Police & Réalités

27 juin 2017

Bruno Dubuc: Une conférence sur Henri Laborit

Dans l’Eloge de la suite:

http://www.elogedelasuite.net/?p=3595

J’aurai le plaisir de donner une conférence sur Henri Laborit mardi prochain le 13 juin dans le cadre du Café Sciences du Sud Luberon (tous les détails sur l’affiche ci-contre si vous êtes dans le sud de la France…).

La conférence sera cependant donnée par Skype étant donné que je réside au Québec. Selon les tests effectués, cela devrait bien fonctionner, tant pour la présentation que pour la période d’échange avec le public prévue après.

Vous pouvez accéder à une version « texte et images » de cette conférence en cliquant ici.

Je vous colle ci-dessous le texte de présentation de la conférence fort bien rédigé par M. Frank Chauvallon (qui est aussi l’instigateur de cette conférence).

* * *

« Alors qu’il est chirurgien au Service de Santé des Armées, Henri Laborit s’intéresse aux techniques  d’anesthésie et fait au début des années 50, deux grandes découvertes : la technique de l’hibernation artificielle qui va révolutionner la chirurgie et le premier neuroleptique au monde : la chlorpromazine.  Ces découvertes et les brevets qui vont en découler lui permettent de créer son propre laboratoire et de poursuivre ses recherches en totale indépendance avec une petite équipe de passionnés, s’attirant ainsi les foudres de l’establishment médical Français qui voit en lui un rebelle incontrôlable et imprévisible.

Rebelle, il le sera effectivement toute sa vie, pour le bonheur de la science (beaucoup voient en lui un précurseur des sciences cognitives modernes) et des nombreux lecteurs de ses ouvrages de vulgarisation à qui il fait partager sa connaissance de la biologie mais aussi son impact sur le mental et le social.

“Mon oncle d’Amérique”, film réalisé par Alain Resnais en 1980 est une illustration de ses travaux. On y voit des hommes et des rats de laboratoire qui présentent tant de points communs lorsqu’ils font face à une agression !

Le film connaît un succès certain même si on lui reproche parfois de faire du ”behaviorisme”, ce à quoi il répond : ”que voulez-vous qu’on montre dans un film à part des comportements ?”.

Mais le plus frappant chez lui est probablement sa capacité à remettre en question les idées établies, sûrement parce qu’il réalise très tôt à quel point celles-ci sont le fruit de conditionnements socio-culturels, conditionnements qu’il préconise de “fuir” en faisant appel à l’imagination, cette capacité que nous avons à fabriquer de nouveaux concepts et ainsi moins subir ceux que nous imposent la biologie et/ou notre environnement social. En cela, son message est intemporel, rafraîchissant et libérateur : il donne envie de comprendre, découvrir, être surpris, voir plus loin.

Bruno Dubuc, rédacteur scientifique en neurobiologie, a été fortement influencé par les idées de Laborit qu’il voit comme “… un penseur majeur du XXe siècle, multidisciplinaire, innovateur, provocateur et critique féroce de cette société productiviste…” . Il lui a consacré en 2014 un site web très complet www.elogedelasuite.net pour permettre (enfin) à ses idées d’entrer dans un XXIe siècle qui en a tant besoin !

Bruno a accepté, et nous l’en remercions vivement, de faire, depuis le Québec,  une présentation dont l’objectif est double : nous donner un aperçu des connaissances actuelles dans le domaine du cerveau et nous montrer en quoi les travaux et idées de Laborit ont été essentiels au développement de ces connaissances. »

 

Dans Le blog du cerveau à tous les niveaux:

http://www.blog-lecerveau.org/blog/2017/06/12/6580/#more-6580

Lundi, 12 juin 2017

Un peu comme je l’ai fait la semaine dernière, la pièce de résistance d’aujourd’hui arrivera… demain ! C’est que je donne mardi le 13 juin ma dernière conférence de la saison qui a pour titre « Henri Laborit, un précurseur en neurobiologie » et que sa préparation ne me laisse pas vraiment le temps pour un billet original aujourd’hui. Je vous renvoie donc pour l’instant à celui que j’ai écrit vendredi dernier sur mon autre site web, Éloge de la suite, qui lui est consacré. Car plusieurs d’entre vous devez commencer à savoir que ce personnage m’a beaucoup influencé, d’où ce second site qui, depuis son ouverture en novembre 2014, est devenu LA référence sur l’œuvre de Laborit tellement les gens m’ont envoyé de documents à mettre en valeur, tant écrits qu’audio ou vidéo.

Je disais « pour l’instant » car je mettrai demain ici en fin de journée le texte et les images de cette conférence que je prononcerai dans le cadre du Café Sciences du Sud Luberon, en France (ce sera donc une conférence par Skype car j’habite au Québec). [ MISE À JOUR 14 JUIN : voici donc une version « texte et images » de cette conférence.]

En attendant, je vous laisse avec cette brève biographie du personnage qui ouvre ce que je vais raconter demain. On m’a demandé de mettre en perspective les domaines de recherche où Laborit peut être considéré comme un précurseur, tout en présentant ses vues sur la question du libre arbitre. Rien que ça ! Vous comprendrez pourquoi j’essaie encore de figurer aujourd’hui comment je vais m’en sortir… ;-)

22 avril 2017

Que Choisir: Perturbateurs endocriniens: Notre santé en danger

Filed under: Actualité, recherche médicale, santé, Sciences — Étiquettes : , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 10:46

Quels sont les additifs alimentaires à bannir ?https://www.quechoisir.org/enquete-perturbateurs-endocriniens-notre-sante-en-danger-n42288/

Omniprésents dans notre vie quotidienne, susceptibles de favoriser de nombreuses pathologies, les perturbateurs endocriniens sont des substances au comportement très particulier. Un véritable défi pour les scientifiques qui tentent de cerner leurs effets, afin de protéger notre santé. 

Jamais un terme scientifique ne se sera invité avec autant d’insistance dans une campagne électorale. Depuis qu’elle a débuté, Benoît Hamon n’a pas manqué une occasion de rappeler qu’il promettait, s’il était élu président, « d’inter­dire les perturbateurs endocriniens ». Un terme devenu familier depuis la mise en cause du bisphénol A (BPA) et son interdiction dans les biberons en 2010. Mais cette substance ne constitue qu’un exemple parmi des dizaines et peut-être des centaines de composés capables d’interagir avec notre système hormonal. En laboratoire, les chercheurs ont mis en évidence des propriétés de perturbation endocrinienne dans plusieurs familles de produits chimiques auxquels nous sommes quotidiennement exposés via l’alimentation, la pollution de l’air intérieur ou extérieur et le passage transcutané (voir notre infographie). Résultat : en 2011, lorsque Santé publique France a étudié l’imprégnation des femmes enceintes à divers perturbateurs endocriniens (PE), toutes présentaient, dans leur sang ou leurs urines, des taux mesurables de phtalates, pesticides, dioxines et retardateurs de flamme, et le BPA était présent chez les trois quarts d’entre elles. Sans qu’on puisse en tirer de conclusions précises sur leur santé ou celle de leurs bébés, ces résultats reflètent clairement l’omniprésence des PE. Encore est-on loin de les avoir tous recensés : des soupçons pèsent sur plus d’un millier des quelque 143 000 produits chimiques utilisés par l’industrie. Parallèlement, de nombreuses pathologies dont l’apparition peut être favorisée par l’exposition aux PE sont en augmentation. Cancer du sein chez la femme jeune, du testicule chez l’homme jeune, malformations génitales chez le petit garçon, troubles neurocomportementaux chez l’enfant, obésité et diabète : autant de cas dans lesquels un lien avec les PE a pu être évoqué. Mais, en réalité, il ne s’agit pour l’instant que de suppositions.

Des signaux qui interpellent

« Il faut se garder des extrapolations parfois simplistes et s’en tenir aux faits, met en garde Bernard Jégou, directeur de recherches à l’Inserm (Institut natio­nal de la santé et de la recherche médicale) et à l’École des hautes études en santé publique, l’un des premiers scientifiques à s’être intéressé aux PE. Voir les perturbateurs endocriniens derrière toutes les pathologies, même quand les données ne sont que partielles, voire incertaines, donne des arguments aux négationnistes, qui voudraient faire croire qu’il n’y a aucun problème. Cela dit, certaines constatations nous mettent en alerte, par exemple, le fait que dans certaines régions du monde, on observe à la fois une baisse de la qualité du sperme et une augmentation des malformations génitales à la naissance et des cancers du testicule. On soupçonne un lien de l’ensemble avec une exposition in utero. »

Établir un lien entre des pathologies constatées au sein des populations et les PE est une véritable gageure. D’abord parce qu’elles sont toujours mul­ti­factorielles : outre l’aspect génétique, nous sommes exposés à tout un panel de polluants, PE ou non, sans compter les facteurs liés au mode de vie (équilibre alimentaire, exercice physique, stress, etc.). Comment déterminer de façon certaine, lorsqu’une pathologie se déclare, à quel(s) facteur(s) elle est due ? Mais cette limitation générale se double dans le cas de PE de leurs particularités qui en font de véritables casse-tête pour les scientifiques.

Les scientifiques face à l’imprévisible

 

16 mai 2016

Andrew Lees: Mentored by a Madman: The William Burroughs Experiment

https://www.amazon.fr/Mentored-Madman-William-Burroughs-Experiment/dp/1910749109

In this extraordinary memoir, neuroscientist Andrew Lees explains how William Burroughs, author of Naked Lunch and troubled drug addict, played an unlikely part in his medical career. Lees draws on Burroughs search for an addiction cure to discover a ground-breaking treatment for shaking palsy, and learns how to use the deductive reasoning of Sherlock Holmes to diagnose patients. Lees follows Burroughs into the rainforest and under the influence of yagé (ayahuasca) gains insights that encourage him to pursue new lines of pharmacological research and explore new forms of science.

Available at Notting Hill Editions: http://www.nottinghilleditions.com/authors/andrew-lees/409

Andrew Lees

Andrew Lees is a Professor of Neurology at the National Hospital, London. He is the recipient of numerous awards including the American Academy of Neurology Life Time Achievement Award, the Association of British Neurologist’s Medal, the Dingebauer Prize for outstanding research and the Gowers Medal. He is one of the three most highly cited Parkinson’s disease researchers in the world. He is the author of several books, including Ray of Hope, runner-up in the William Hill Sports Book of the Year and The Silent Plague.
REVIEW OF Mentored by a Madman: the William Burroughs Experiment

Mentored by a Madman. The William Burroughs’s Experiment is a fascinating personal account, by one of the world’s leading neurologists, of his quest to find better treatments for Parkinson’s disease. He takes the reader on an extraordinary journey inside and outside the brain, encompassing the commanding heights of academic neurology and the Amazonian Rain Forests. His deep humanity and honesty shines throughout. The inevitable comparison with late, great Oliver Sacks is entirely just. And Lees’ mentor William Burroughs would be well pleased.” – Raymond Tallis

More at:

https://www.eventbrite.com/e/mentored-by-a-madman-the-william-burroughs-experiment-prof-andrew-lees-tickets-23417904583

http://hqinfo.blogspot.fr/2016/05/mentored-by-madman-wiiliam-burroughs.html

https://www.waterstones.com/book/mentored-by-a-madman/andrew-lees/9781910749104

1 mai 2016

LA ROSP : REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE

Revue « Tenez le cap !… » http://www.fr-deming.org/afed-NL5.pdf

 Très chère santé…

LA ROSP : REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE

Comment la vision comptable de l’Assurance Maladie cherche à influencer les médecins dans leur pratique…

Entérinée lors de la convention nationale du 26 juillet 2011, la ROSP est un nouveau type de rémunération incitative destinée aux médecins. Les premiers concernés ont été les médecins généralistes, puis d’autres spécialités les ont suivis dans un second temps (citons les cardiologues, gastroentérologues et hépatologues, entre autres ; dans cet article, seul le cas des médecins généralistes sera abordé).

CHASSEURS DE PRIMES ?

Qu’est-ce que la ROSP ? Il s’agit d’une prime allouée aux médecins traitants lorsqu’ils atteignent différents objectifs chiffrés (ou cibles selon l’Assurance Maladie). Pour les médecins généralistes, ces indicateurs sont au nombre de 29 ; pour être précis, 24 indicateurs ont des objectifs chiffrés concernant le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience ; 5 autres indicateurs concernant l’organisation du cabinet n’ont pas d’objectifs chiffrés. Prenons donc un exemple : pour l’indicateur concernant l’hypertension artérielle, l’objectif est que 60% des patients traités par antihypertenseurs aient une pression artérielle inférieure ou égale à 140/90 millimètres de mercure. Pour que l’indicateur puisse être pris en compte, le seuil minimum requis est de 20 patients.

Concrètement, voici les informations que le médecin traitant doit renseigner sur le site « ameli.fr » :

ROSP

Pour pouvoir renseigner cet indicateur, la prescription d’antihypertenseurs devient de facto obligatoire, puisqu’il est clairement précisé que seuls les patients traités par antihypertenseurs seront pris en compte. Lorsque les objectifs sont partiellement ou entièrement atteints, une rémunération par points est calculée ; concernant l’indicateur pour l’hypertension artérielle, le nombre maximal de points est de 40, sachant qu’un point vaut 7 euros…

Que penserait Hippocrate de tout cela ?

D’après l’Assurance Maladie, cette rémunération incitative va permettre d’améliorer la qualité des soins… Mais tous ne sont pas de cet avis. Selon le Dr. Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, 4% ont refusé la ROSP. Pourquoi ? Dans sa thèse (dont la lecture est vivement conseillée), le Dr. Andrian s’est intéressée aux motivations de ces médecins minoritaires; des  entretiens ont été menés afin de comprendre les raisons de leurs refus. Et contrairement à l’Assurance Maladie, ces médecins pensent que la ROSP n’améliorera ni les pratiques ni la qualité des soins, car certains indicateurs sont « non valides scientifiquement », ils se voient « accusés de ne pas pouvoir évaluer sérieusement les pratiques médicales, que les médecins répètent être une prise en charge globale », mais aussi que les « indicateurs choisis dans la ROSP [sont] des indicateurs ‘‘à côté du métier’’».

DES EFFETS PERVERS…

Le conflit d’intérêt est également évoqué : « la notion de contrats de résultats et non plus de moyens est fortement dénoncée. Il en est de même du conflit d’intérêt contenu dans le dispositif. Il intervient entre le médecin et son patient : le médecin étant alors partagé entre son intérêt financier et l’intérêt de santé de son patient. […] L’existence d’une rémunération variable pousse à la maximisation de la récompense. Ce qui conduit à l’émergence d’effets pervers, à l’encontre des pratiques qualité, ou même à l’origine d’une détérioration de la qualité » (thèse, p. 92-93).

Citons quelques-uns de ces effets pervers : « sélection des patients rémunérateurs », «modification de la relation au soin », « modification de la pratique d’information du patient». Au vu de ces effets, on peut vraiment se demander quel est l’intérêt pour le patient…

A posteriori, certains médecins pourraient également se rendre compte de ces effets pervers, mais une fois inscrits dans ce dispositif, les médecins n’ont plus la possibilité d’en sortir ! Par ailleurs, il est étonnant qu’ils n’aient pas été suffisamment informés en amont de la possibilité de refuser ce nouveau dispositif de rémunération à la performance (ce qui pourrait en partie expliquer que très peu de médecins l’aient refusé).

L’ECLAIRAGE DE DEMING

Que dirait Deming de cette prime ? Dans Du nouveau en économie (DnE), Deming précise qu’une prime « est un facteur de démoralisation pour toutes les personnes concernées, y compris celle qui reçoit la prime » (p.91, DnE 1ière édition).

Pourquoi donc ? Parce qu’elle s’attaque au sentiment de fierté du travail. Les gestionnaires ont tort de penser que l’on peut financièrement inciter un professionnel, car la fierté du travail bien fait ne peut s’acheter. Un médecin l’exprime d’ailleurs assez clairement : « Les médecins sont tellement nuls qu’on a besoin de poser des primes ? C’est assez dévalorisant, c’est dégradant. » (thèse, p.103).

Par ailleurs, le phénomène de surjustification est également évoqué dans la thèse : il « introduit la motivation externe de l’argent. La récompense conforte par ce mouvement externe ce que le médecin pensait déjà faire ou s’appliquer à lui-même […] la récompense a l’air de balayer l’autodétermination et la compétence avec lesquelles le médecin s’était donné dans sa propre ligne d’action. […] La surjustification renvoie aux médecins une image diminuée […], dans laquelle leur conscience morale de bien faire est monétisée» (thèse, p. 106-107).

Deming parle plutôt de « super justification » mais la signification reste la même : « Les systèmes de récompenses qui sont actuellement pratiqués sont souvent des super justifications […], le résultat d’une récompense sous forme d’argent est au mieux insignifiant, mais peut être source de découragement. Celui qui reçoit une récompense de quelqu’un qu’il ne respecte pas se sentira dégradé » (DnE, p. 91). Et c’est effectivement le cas, puisque les relations entre les médecins et l’Assurance Maladie ne sont pas bonnes. En effet, les médecins mentionnent le « mépris affiché des caisses, et plus largement des tutelles » ; « la sécurité sociale et les tutelles frisent l’indécence en évaluant la qualité des pratiques alors que tout a été fait pour ne pas créer les conditions de qualité ». Et il y a perte de confiance : « ici, la confiance est entamée à cause d’un manque de crédibilité de l’Assurance Maladie d’une part et à cause de la dissimulation qui a entouré la ROSP, donnant l’idée qu’il y avait ‘‘quelque chose à cacher’’» (thèse, p.102-103).

Des travaux en sociologie viennent également confirmer la dangerosité de ce type d’évaluation et de rémunération à la performance. Une comparaison est même faite avec le salariat : la sociologue Mme Linhart « évoque clairement pour les salariés ce management qui attaque la ressource fondamentale du travail et qui fonde la légitimité : l’expérience. […] Évaluation, démarche qualité bordent la voie dans laquelle les salariés se doivent de cheminer, sans plus pouvoir faire appel à leur expérience ».

Le problème avec cette ROSP, c’est qu’elle déstabilise le rôle-même du médecin. Faut-il rappeler aux administrateurs de l’Assurance Maladie que les médecins ont une longue formation qui les préparent à effectuer leur métier dans les règles de l’art ? Un médecin sait ce qu’il doit prescrire, à qui et quand il doit prescrire ; rien ne devrait interférer entre le médecin et son patient pendant la consultation. La relation médecin-patient devrait être indépendante, dépourvue de tout autre enjeu…

CONFLITS D’INTERETS ?

Mais alors, pourquoi donc cette ROSP ? L’Assurance Maladie aurait-elle oublié sa mission d’intérêt général ? D’autres intérêts financiers seraient-ils plus importants que ceux des patients ? Il est intéressant de noter ce que révèle l’analyse des réponses aux questionnaires envoyés aux médecins: suite au test exact de Fisher, il y a une corrélation qui est établie entre les relations avec l’industrie pharmaceutique et les relations avec l’Assurance Maladie. Ainsi, les « industrie pharmaceutique et assurance maladie sont assimilées (corrélation des relations entretenues), probablement vues comme utilisant les mêmes stratégies » (p.75-76, 85).

Cette corrélation a vraiment de quoi inquiéter… Dans un document disponible sur le site Ameli, il est mentionné que « la France métropolitaine compterait entre 12 et 14 millions d’adultes hypertendus ». Cette estimation a sûrement de quoi laisser bien songeurs ceux qui commercialisent les antihypertenseurs…

En guise de conclusion, voici le texte d’une lettre envoyée par un médecin au directeur d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie :

« Par la présente, ainsi qu’il m’en est donné la possibilité, je vous informe que je refuse la rémunération « à la performance » avec objectifs chiffrés, qui m’est proposé par la nouvelle convention médicale. Je ne refuse nullement les objectifs de santé publique qui y sont inscrits. Ces objectifs et l’ensemble des éléments qui en sont l’objet, relèvent, de toujours, de notre pratique quotidienne, de notre éthique et du code de déontologie médicale. Je considère donc que je n’ai aucune raison d’être rémunéré aujourd’hui, pour la mise en œuvre d’obligations qui se sont, de toujours donc, imposées à moi. Par ailleurs, je considère prendre en charge des malades et non des maladies, avec tout ce que comporte d’aléatoire l’humain qui ne saurait être ramené à de simples valeurs statistiques ou de simples données biomédicales. Il ne saurait encore moins lui être attribué une quelconque valeur marchande ajoutée alors que c’est bien de cela dont il s’agit, au final, dans cette nouvelle convention ».

Li Yang Khan

PS : mes remerciements au Dr.Andrian pour son aide et ses suggestions pour l’élaboration de cet article.

Quelques liens pour poursuivre la lecture …

Disponible sur Gallica : Du Génie d’Hippocrate et de son influence sur l’art de guérir. Dr. Charles Hardy Des Alleurs (1824)

Un article sur la revue du MAUSS permanente : Les médecins sont-ils intéressés à l’intéressement ? , par Nicolas Da Silva, économiste.

Revue « Tenez le cap !… » http://www.fr-deming.org/afed-NL5.pdf

En complément d’informations :

Les médecins ayant refusé la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) / paiement à la performance (P4P): une approche qualitative des raisons exprimées de leur refus thèse d’ ANDRIANTSEHENOHARINALA Lanja

 Les changements comportementaux induits par la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) thèse de Carine CHHO

Enquête sur les médecins ayant refusé la ROSP (paiement à la performance)

Les faux calculs de la ROSP

Paiement à la performance : Allez ouste ! Ces confrères qui résistent encore et toujours à la ROSP…

Les médecins qui refusent la prime sécu

Prime pour mieux prescrire : de plus en plus de médecins concernés

Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

La CNAM, le médecin traitant, le spécialiste, Sophia, le CAPI, le ROSP et le bilan périodique de santé. Histoire de consultation 145.

Hausse des primes pour les médecins « bons élèves » de la santé publique

Convention, ROSP, tarifs : Union collégiale sort l’artillerie lourde et entre en guerre procédurale

JORF n°0223 du 25 septembre 2011 page 16080 texte n° 16

1 avril 2015

Médiapart: Retour sur nos enquêtes : soupçon sur les labos

http://www.mediapart.fr/journal/france/290315/retour-sur-nos-enquetes-soupcon-sur-les-labos

A lire sur le même sujet sur Médiapart:

Les gendarmes du médicament faisaient affaire avec les laboratoires

|  Par Michaël Hajdenberg et Pascale Pascariello

La mise sur le marché de médicaments et leur remboursement sont soumis à des commissions supposées indépendantes. Or, plusieurs mois d’enquête ont permis à Mediapart de découvrir que, pendant des années, des membres éminents de ces commissions (dont un président) ont conseillé secrètement les laboratoires pharmaceutiques. L’affaire, au-delà des questions déontologiques et de conflits d’intérêts, interroge la probité du système sanitaire français.

Médicaments : Marisol Touraine exige une enquête

|  Par Michaël Hajdenberg et Pascale Pascariello

Après nos révélations sur les liens d’affaires entre d’éminents membres des agences du médicament et les laboratoires pharmaceutiques, la ministre de la santé Marisol Touraine réagit. Face à « l’extrême gravité » des faits rapportés, elle explique à Mediapart avoir demandé à la Haute Autorité de santé et à l’Agence de sécurité du médicament de mener l’enquête.

17 décembre 2014

Eloge de la suite: Hans Selye et le stress, Laborit et l’inhibition de l’action

Filed under: Actualité, biologie, santé — Étiquettes : , , , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 9:28

Publié le 14 décembre 2014

Résumé :

L’un des apports les plus importants d’Henri Laborit est sans contredit le concept d’inhibition de l’action, concept élaboré à partir des travaux fondateur de Hans Selye sur le stress que Laborit a par la suite inscrit dans une perspective évolutive plus large. Les deux hommes se connaissaient bien et entretenaient des rapports cordiaux comme en témoigne un extrait d’entrevue d’environ 5 minutes avec Laborit tourné pour le film « Pour l’amour du stress », réalisé à l’ONF en 1990 par Jacques Godbout (suivez le lien sur Éloge de la suite…). Cette amitié entre Laborit et Selye, j’ai été à même de la constater lors de mon passage aux Archives Laborit en 2009 et 2012 pour préparer le film associé à ce site. Ayant alors accès à la correspondance privée de Laborit, je suis tombé sur quelques échanges épistolaires entre Laborit et Selye….

Lire le dossier dans le site à http://www.elogedelasuite.net/?p=1154

Pour être tenu.e au courant des publications sur Éloge de la suite :

– Facebook: https://www.facebook.com/elogedelasuite

– Twitter : https://twitter.com/BrunoDubuc

– Newsletter hebdomadaire RÉZO envoyée à tous les dimanche soir pour recevoir les nouveautés de la semaine par courriel (il s’agit d’une liste multidisciplinaire mais où l’info sur Éloge de la suite est bien en évidence au début de chaque envoi). Tous les détails au http://rezomedia.wordpress.com/liste-rezo/  pour s’abonner.

Bruno DUBUC

30 octobre 2014

The Guardian: William Burroughs’s drugs cure inspires Alzheimer’s researcher

Filed under: Recherche, santé — Étiquettes : , , , , — Isabelle Aubert-Baudron @ 12:14

http://www.theguardian.com/science/2014/oct/26/william-burroughs-drugs-cure-inspires-alzheimers-researcher

Author’s search in South America for the shamans’ plant hallucinogenic yagé and use of apomorphine to control his addiction leads neurologist to call for clinical trials

The Observer, Sunday 26 October 2014

COLOMBIA-NATIVES-YAGE

A shaman starting a yagé ceremony in Colombia. Photograph: Eitan Abramovich/AFP/Getty Images

Alzheimer’s, Parkinson’s and motor neurone disease are the perennial neuro-degenerative afflictions which remind an ageing population that the human brain is still the final frontier of modern medicine.

Now, more than ever, the conundrum of the brain is a profound and fascinating mystery that is inspiring a new generation of graduate neuroscientists and attracting glossy funding for state-of-the-art research. But some of the advances in developing, for example, a cure for Parkinson’s are not hi-tech and have come via unlikely, even exotic, routes. Consider, for instance, the strange tale of Williams Burroughs, “the dead man’s vine” and the British medical establishment.

In 1953 the celebrated author of The Naked Lunch, a countercultural guru and lifelong junkie whose centenary is celebrated this year, travelled to South America on a quest for “the liana of the dead”, the plant source of ayahuasca, also known as yagé, a natural drug whose hallucinogenic properties, used by shamans, had long been known to European explorers. “All agree,” wrote one, “in the account of their sensations under its effects – alterations of cold and heat, fear and boldness, everything joyous and magnificent.”

Burroughs’s quest for “the final fix” was occasionally nerve-racking. After one infusion of yagé, he told his friend, the poet Allen Ginsberg: “I was completely delirious for four hours. The old bastard who prepared this potion specialises in poisoning gringos.”

The trip accelerated Burroughs’s acute drug dependence. In 1956, conscious that he might otherwise die, he went to London to be treated with apomorphine, a non-narcotic derivative of morphine, by Dr John Dent, a medical maverick and coincidentally the secretary of the British Society for the Study of Addiction.

Dent, who had begun his career in 1918 treating drunks around King’s Cross in London, had pioneered the use of apomorphine as a cure for alcoholism, reporting his findings in the British Journal of Inebriety in 1931. Acting on an inspired hunch, Dent applied his treatment to the drug-addicted Burroughs, who reported extraordinary results. “Apomorphine,” he wrote later, “acts on the back brain to normalise the bloodstream in such a way that the enzyme system of addiction is destroyed.”

Burroughs, a languid American beanpole with thin lips and pale blue eyes, attributed his international literary success to Dent’s lifesaving treatment. “At the time I took the apomorphine cure,” he said, “I had no claims to call myself a writer and my creativity was limited to filling a hypodermic. The entire body of work on which my present reputation is based was produced after the apomorphine treatment, and would never have been produced if I had not taken the cure and stayed off junk.”

Soon after Burroughs completed his treatment, Dent’s hunch about apomorphine’s remarkable effect on the addict’s brain was scientifically confirmed. But, perhaps because Dent was an outsider, with many in the medical hierarchy opposed to his radical-empiricist methods, his discovery was never fully adopted as a routine cure for addiction.

There was, however, a new generation of young, anti-establishment, counter-cultural neurologists coming up through the profession. One of these, a young medical student named Andrew Lees, just happened to be a Burroughs aficionado and had become fascinated by the role of apomorphine in curbing the brain’s propensity to addiction.

Today Lees is an internationally renowned professor of neurology at the National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London, the author of Alzheimer’s, the Silent Plague (Penguin), and one of Britain’s leading experts in the treatment of both Alzheimer’s and Parkinson’s.

In the 1970s, inspired by Dent and Burroughs, Lees and some colleagues began to experiment with ayahuasca, also exploring the use of apomorphine in neurology, especially in the treatment of Parkinson’s.

“Apomorphine,” Lees told the Observer last week, “is free from narcotic effects and works on the brain by opening the dopamine receptor lock. Burroughs spoke about how it led to enhanced perspective and increased libido.”

At first Lees pioneered his work through self-experimentation. “It was with some trepidation,” he reports, “that I injected myself with 1mg of apomorphine” as the prelude to a fuller clinical investigation.

Later, trials Lees conducted at the Middlesex hospital showed that continuous infusions of apomorphine dramatically alleviated unwanted “switch-offs” (the process whereby patients on long-term L-Dopa treatment suddenly lose the beneficial effects of their medication). As a result, apomorphine became licensed for routine treatment of late-stage Parkinson’s.

Today, however, Lees believes there is an urgent need for more clinical trials: “Drugs like apomorphine should be reinvestigated as an alternative to buprenorphine and methadone in heroin addiction.”

A persistent side-effect of L-Dopa (a naturally occurring amino acid derived from beans) in the treatment of Parkinson’s is its tendency, in a minority of cases, to sponsor addiction with highly disturbing symptoms (binge-eating, obsessive sexual fantasies, reckless gambling, hallucinations and even cross-dressing).

To counter such side-effects, Lees has returned to Burroughs’s accounts of his apomorphine use and says he has found Burroughs’s writing “highly instructive”. Burroughs, for instance, denounces the “vested interests” of the pharmaceutical industry for spending “billions [of dollars] on tranquillisers of dubious value, but not 10 cents for a drug [apomorphine] that has unlimited potential, not only in treating addiction, but in handling the whole problem of anxiety”.

But there is a problem. Where Lees in the 1970s could freely self-experiment at his own risk, new rules and procedures now inhibit this avenue of research. “There’s an urgent need for fresh trials,” says Lees, “in the use of apomorphine for dealing with addiction, but we are up against punitive and draconian legislation. The heroic era of neuropharmacological research has now vanished.”

Lees goes on: “The notion of the investigator as the most ethical first volunteer in clinical trials is now increasingly denigrated by some lawyers and editors of medical journals. Some neuroscientists are being driven underground here.”

Partly from these inhibitions, meanwhile, the use of apomorphine has fallen out of favour. Under-recognised and under-used, the drug that saved Burroughs has become just a curiosity of avant-garde literary life when it could, potentially, become a weapon in the long battle to ameliorate the torments of Britain’s Parkinson’s sufferers.

As Lees says: “Apomorphine has never been fully tested in the way Burroughs advocated.”

_____________

Dublin Review of Books: Andrew Lees: Hanging Out With The Molecules

On apomorphine cure, Dr John Dent’s life and work: Apomorphine Versus Addiction Warwick Sweenay’s site (2014)

 

12 juin 2014

France inter: « Lean management » à l’hôpital : des soins à la chaîne ?

Filed under: Actualité, harcèlement, Management, santé — Étiquettes : , — Isabelle Aubert-Baudron @ 7:18

http://www.franceinter.fr/emission-lenquete-de-la-redaction-lean-management-a-lhopital-des-soins-a-la-chaine

dimanche 8 juin 2014

Le « lean management » ou gestion « dégraissée » débarque dans les hôpitaux. L’idée ? Optimiser les processus, éliminer les temps morts et les gâchis. Mais gère-t-on un établissement de santé comme on gère une entreprise ?

 

Gérer l’hopital comme on gère une entreprise, c’est la nouvelle tendance à la mode. À vrai dire, les établissements de santé ont-ils le choix ? L’état des finances publiques et les restrictions budgétaires qui en découlent les obligent à gérer au plus juste.

Cadences infernales

D’où l’apparition, depuis peu, d’un modèle venu de l’industrie, le « lean management » ou gestion « dégraissée » (littéralement). L’idée, c’est d’optimiser les processus, d’éliminer les temps morts et les gâchis.

Sur le papier, cela peut paraître séduisant. Mais sur le terrain la pratique se heurte à de fortes résistances chez les personnels soignants, qui ne veulent pas « soigner à la chaîne ».

Cadences infernales, perte des repères professionnels, risques aussi pour les malades, qui sont hospitalisés le moins longtemps possible… Les soignants disent souffrir de cette nouvelle organisation.

Réécouter: http://www.franceinter.fr/player/reecouter?play=915074

 

A lire en complément d’infos sur Infirmiers.com:

EHPAD : des soignants maltraités…

 

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